Ревматология
 

 

 

 

Синдром боли в нижней части спины в практике врача-ревматолога

 

Профессор Н.А.Шостак, Д.А.Шеметов, Е.Е.Аринина
(Российский государственный медицинский университет)

 

 


Лечение
заболеваний позвоночника
в Израиле

Бесплатная заочная
консультация
врача-ревматолога

 

Под синдромом боли в нижней части спины (low back pain) понимают боль, локализующуюся между XII парой ребер и ягодичными складками.

В течение длительного времени люмбаго рассматривалось как проявление пояснично-крестцового радикулита, в связи с чем заболевание было прерогативой невропатологов. Однако исследованиями последних лет доказано, что вторичная вертебральная радикулопатия диагностируется лишь у 7-8% больных с люмбаго. Постепенно сформировалось мнение, что боль в нижней части спины (БНС) - это междисциплинарная проблема, в.которой наряду с неврологическими, травматологическими и ортопедическими аспектами ведущее место стали отводить и ревматологическим. В МКБ X пересмотра БНС введена в рубрику «Болезни костно-мышечной системы» (XIII класс).

Распространенность боли в нижней части спины составляет от 40 до 80%, а ежегодная заболеваемость - 5%. По данным английских авторов, в Великобритании из-за боли в спине за 4 года наблюдений потеряно 52 млн рабочих дней (более высокие цифры отмечают только при заболеваниях органов дыхания и кровообращения). В США потеря трудоспособности, вызванная болью в нижней части спины, обходится, например, штату Калифорния в 200 млн долларов ежегодно. По данным Н.В.Торопцевой и соавт. (1995), заболеваемость с временной утратой трудоспособности у лиц с БНС в 1992 и 1993 гг. составила 47,2 и 41,8 дня и 5,1 и 4,1 случая на 100 работающих. Чаще болеют мужчины в возрасте 35 лет - 44 года и женщины в возрасте 25 лет - 34 года. В недавно проведенном в Швеции популяционном исследовании спинальной боли (возраст 35-45 лет) установлено, что частота боли в нижней части спины за последний год составила 66,3% с небольшой разницей у мужчин и женщин. У 25% обследованных имели место существенные проблемы с трудоспособностью, нарушения функционального статуса. Популяционные исследования выявили ассоциацию боли в нижней части спины с такими факторами, как пол и возраст, осанка, мышечная сила, подвижность позвоночника, курение, занятия спортом и уровень образования.

Синдромы БНС.

Выделяют первичный и вторичный синдромы боли в нижней части спины. Главными причинами первичного синдрома являются механические факторы:

1) дисфункция мышечно-связочного аппарата,
2) спондилез,
3) грыжа межпозвонкового диска.

В настоящее время в клинической практике участилась гипердиагностика остеохондроза позвоночника как основной причины болевого синдрома в спине. По мнению Т.Г.Вознесенской и A.M. Вейна, гипердиагностика приводит к игнорированию функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата с формированием блоков в мелких и крупных суставах, появлением различных болевых мышечно-скелетных синдромов. Также недооценивается роль миофасциальных болевых симптомов, при которых первично страдают мышцы. Известно, что скелетная мускулатура составляет около 40% массы тела и включает около 700 отдельных мышц. Тем не менее мышечная система исследуется недостаточно, а значимость ее патологии в происхождении боли явно недооценивается.

В генезе боли в нижней части спины большое значение придается функциональным нарушениям в различных отделах позвоночника - ограничению его подвижности в двигательном сегменте или обратимому блокированию, причинами которого могут быть статические или динамические нагрузки, антифизиологические позы и травмы. Однако у каждого пациента чрезвычайно важно исключить вторичный характер синдрома боли в нижней части спины, причины которого приведены ниже.

Основные причины вторичного синдрома боли в нижней части спины [Kuritsky, 1997]

  1. Врожденные аномалии:
    1. spina bifida,
    2. спондилолистез.
  2. Травма:
    1. переломы позвонков,
    2. протрузия межпозвонковых дисков,
    3. повреждение межпозвонковых дисков.
  3. Артриты, в том числе:
    1. анкилозирующий спондилоартрит.
  4. Другие заболевания:
    1. опухоли,
    2. инфекции (туберкулез, остеомиелит, эпидуральный абсцесс),
    3. болезнь Педжета,
    4. боль «слабой осанки»,
    5. психические заболевания,
    6. метаболические (остеопороз, остеомаляция).
  5. Проекционная боль при заболеваниях внутренних органов:
    1. язва или опухоль задней стенки желудка,
    2. воспаление, кисты или опухоль поджелудочной железы,
    3. расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты,
    4. опухоли, дивертикулиты, воспаление толстой кишки.
    5. Заболевания мочеполовых органов:
    6. альгодисменорея,
    7. опухоль и нарушение расположения мочеточников,
    8. опухоль и воспаление простаты,
    9. мочекаменная болезнь.

Заподозрить вторичный синдром боли в нижней части спины позволяют дополнительные клинические проявления, в том числе лихорадка (характерна для опухолевого поражения, диффузным болезням соединительной ткани, инфекций межпозвонковых дисков, туберкулеза); снижение массы тела (злокачественные опухоли); неспособность найти удобное положение (метастазы опухолей, аневризма брюшного отдела аорты, мочекаменная болезнь); очень интенсивная локальная боль (деструктивные процессы любого генеза).

При клиническом обследовании больного с БНС N.Hadler  предлагает использовать набор симптомов - «индикаторов» вторичного синдрома боли в нижней части спины.

Симптомы - «индикаторы» вторичного синдрома боли в нижней части спины [Hadler, 1997]

Клинические признаки

Возможные причины

Снижение массы тела

Метастазы, хронические инфекции

Лихорадка

Септический дисцит, эпидуральный абсцесс

Ночные боли

Неопластический процесс

Ночные боли, уменьшающиеся в положении сидя

Опухоль «конского хвоста»

Боли по типу «извивающих»

Сосудистая катастрофа, почечная колика

Боли в нижней части спины чаще всего развивается в возрасте от 20 до 50 лет (пик заболеваемости 35-45 лет). Именно в этой возрастной группе обычно диагностируют первичный (механический) синдром БНС, тогда как у больных моложе 20 и старше 50 лет преобладает вторичный синдром. Заболевание может протекать остро (до 3 нед), подостро (3- 12 нед) и хронически (более 12 нед), а также рецидивировать. Клинически выделяют 4 вида боли в спине: локальная, проекционная, радикулярная (корешковая) и боль, возникающая при мышечном спазме.

Локальная боль. Причиной локальной боли является патологический процесс, воздействующий на чувствительные нервные окончания. Боль чаще бывает постоянной, но может быть интермиттирующей, изменяется в зависимости от положения тела и двигательной активности. Она, как правило, диффузная и всегда локализуется в области поражения позвоночника. Часто наблюдается рефлекторное «шинирование» позвоночника паравертебральными мышцами, что может приводить к изменению осанки.

Проекционная боль бывает двух видов:

  1. проецирующаяся от позвоночника в поясничную и крестцовую области;
  2. иррадиирующая из органов малого таза и брюшной полости в область позвоночника.

Проекционная боль по интенсивности и характеру приближается к локальным и также меняется при изменении положения тела, но носит более диффузный характер и имеет тенденцию к поверхностному распространению.

Радикулярная, или «корешковая», боль характеризуется большей интенсивностью, чем локальная и проекционная. Она может быть тупой и ноющей, однако движения, усиливающие раздражение корешков, значительно интенсифицируют боль, которая становится острой, режущей и почти всегда иррадиирует от позвоночника в какую-либо часть нижней конечности. Кашель, чиханье, натуживание - характерные провоцирующие факторы; наклон вперед или подъем прямых ног, сдавление яремных вен, приводящее к повышению внутрипозвоночного давления и смещению корешков, усиливают радикулярную боль в результате растяжения.

Боль, возникающая при мышечном спазм е, клинически близка к локальным, однако анатомические и физиологические отличия позволяют выделить ее. Хроническое мышечное напряжение может вызывать тупую, а иногда и спастическую боль. Считается, что в 50% случаев боль в спине ассоциируется со спазмом мышц, который вызывает довольно сильную боль, объясняющуюся накоплением метаболитов, выделенных сокращенной мышцей. В нормальных условиях эти метаболиты вымываются кровью. Если мышечный спазм продолжается долго, кровоток нарушается и накопленные метаболиты активируют болевые рецепторы. Боль, вызванная локальным спазмом мышц, сама по себе может являться стимулом, провоцирующим спазм. Таким образом, возникает порочный круг, в котором изначальная мышечно-скелетная патология активирует местные болевые рецепторы, боль вызывает рефлекторный спазм, в свою очередь усиливающий боль, являющуюся стимулом для пролонгирования или усиления спазма.

В настоящее время в генезе болевого синдрома при синдроме боли в нижней части спины большое значение придается также миофасциальному болевому синдрому (МБС), проявляющемуся спазмом мышц, наличием в напряженных мышцах болезненных мышечных уплотнений или локальных мышечных гипертонусов и триггерных точек (myofascial trigger points). Миофасциальный болевой синдром часто не связан с остеохондрозом позвоночника и может встречаться вне зависимости от него. Т.Г.Вознесенская и А.М.Вейн для диагностики МБС предлагают ориентироваться на следующие клинические проявления:

1) боль, связанная с физической перегрузкой, длительным пребыванием в одном положении, после прямого охлаждения мышцы;
2) боль, распространяющаяся в область, достаточно отдаленную от напряженной мышцы (болевой паттерн);
3) боль, возникающая при наличии плотных, болезненных тяжей в мышцах (без гипо- или атрофии);
4) резко усиливающаяся болезненность при пальпации участков уплотнения в пределах напряженных мышц - «симптом прыжка»;
5) боль воспроизводится в зоне отраженных болей при сдавлении триггерных точек; 6) устранимость симптомов при специфическом местном воздействии на напряженную мышцу.

При клиническом обследовании врачу необходимо установить не только тип, характер и локализацию боли, но и факторы, которые провоцируют (кашель, движение и т.д.) и ослабляют ее в положении лежа. Необходимо учитывать также анамнез (травма), начало боли (в рабочее время), длительность, личностные особенности пациента (истерия, канцерофобия). При осмотре можно выявить чрезмерный поясничный лордоз, сгорбленность, предполагающую врожденные аномалии или переломы позвоночника в прошлом, сколиоз, аномалии тазового скелета, асимметричность паравертебральных и ягодичных мышц. При тяжелой ишиалгии может наблюдаться частичное сгибание в тазобедренном и коленном суставах. Локальная болезненность при пальпации может быть обусловлена спазмом мышц в области поражения позвоночника или крестцово-подвздошных сочленений. При пальпации остистого отростка обращают внимание на его подвижность в боковом (перелом) или переднезаднем направлении. Ступенчатое расположение остистых отростков может быть ключом к диагнозу спондилолистеза.

Лабораторно-инсмрументалъное обследование обычно включает общий анализ крови (величина СОЭ имеет значение для диагностики инфекции или миеломы), определение уровней кальция и фосфора, щелочной фосфатазы. При подозрении на метастазы рака предстательной железы необходимо исследование кислой фосфатазы и простат-специфического антигена. Рентгенологическое исследование поясничного отдела в различных проекциях следует проводить всем пациентам с БНС. Сцинтиграфия позвоночника может оказать помощь в диагностике воспаления и новообразований. Для грыжи диска, требующей хирургического вмешательства, целесообразно провести контрастную миелографию. У лиц среднего и пожилого возраста при рецидивирующей боли в спине наряду с онкологической настороженностью необходимо исключать остеопороз, особенно у лиц женского пола после менопаузы (костная денситометрия). Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет визуализировать тела позвонков, диски, позвоночный канал, корешки и околопозвоночные мягкие ткани. Компьютерная рентгеновская томография дополняет МРТ в плане визуализации костной структуры позвонков. Вместе с тем МРТ и компьютерная рентгеновская томография не заменяют клинического обследования, а результаты их необходимо интерпретировать совместно с клиницистом, курирующим пациента.

Лечение боли в нижней части спины проводится с учетом формы заболевания и варианта его течения и заключается в следующем:

  1. устранение причины,
  2. отдых в течение нескольких дней,
  3. нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП),
  4. миорелаксанты,
  5. мануальная терапия,
  6. тракция,
  7. ношение бандажа,
  8. физические упражнения,
  9. обучающие программы,
  10. нормализация массы тела.

При возникновении болей в нижней части спины рекомендуется:

  1. отдых в течение нескольких дней;
  2. ношение пояснично-крестцового бандажа для иммобилизации позвоночника до полного выздоровления;
  3. миорелаксанты (диазепам, сирдалуд);
  4. НПВП.

При предполагаемом воспалительном компоненте болей в нижней части спины назначают индометацин (75 мг в сутки), ибупрофен (до 2,4 г в сутки), диклофенак натрия, пироксикам и др. При выраженном болевом синдроме можно использовать наркотические анальгетики (кодеин, морфина гидрохлорид, пентазоцин). Однако надо отметить, что до настоящего времени применение НПВП не решило проблемы борьбы с болью. Необходимость использования этих препаратов в течение длительного времени, особенно при хроническом течении болей в нижней части спины, частое развитие гастропатий ставят вопрос о поиске более эффективного и безопасного НПВП. Использование селективного ингибитора фермента циклооксигеназы-2 мелоксикама представлено в литературе единичными работами. Наш опыт применения этого препарата в суточной дозе 15 мг (в течение 5 дней) с последующим ее снижением до 7,5 мг при болях в нижней части спины позволяет сделать заключение о том, что он является эффективным и безопасным средством, вызывающим значительное уменьшение болевого синдрома и повышение двигательной активности у большинства пациентов.

При стихании острой боли в программу лечения включают физические упражнения, уменьшающие мышечный спазм и улучшающие состояния мышц спины и брюшного пресса. При неэффективности терапии, сохраняющемся болевом синдроме ряд авторов рекомендуют эпидуральное введение ГКС (после исключения инфекции, опухоли и некоторых других заболеваний).

Широко применяющаяся тракционная терапия - «сухое» или подводное вытяжение позволяют уменьшить функциональные нарушения в позвоночнике, связанные с ограничением его подвижности в двигательном сегменте или формированием его обратимого блокирования. Вместе с тем показано, что тракционная терапия эффективна лишь у 45% пациентов и имеет ряд противопоказаний, ограничивающих возможности ее использования: гипертоническая болезнь 2-3-й стадии, церебральный атеросклероз, остеофитоз в области позвонков и др. В связи с этим в настоящее время в Московском государственном техническом университете им. Н.Э.Баумана разработан новый тип механотерапии, основанный на комбинации естественных последовательных нагрузок на позвоночник под воздействием собственной массы тела и периодического массажа мышц - так называемая комплексная механотерапия. Вопрос о хирургической помощи в каждом конкретном случае определяется совместно специалистами разных специальностей - терапевтами, невропатологами, ревматологами, ортопедами и нейрохирургами.