Ревматология
 

 

 

 

Некоторые аспекты ревматологии детского и подросткового возраста

 

Канд. мед. наук О.М.Фоломеева
(Институт ревматологии РАМН)

 

 


Лечение
ювенильного артрита
в Израиле

Бесплатная заочная
консультация
врача-ревматолога

 

Знаменитому французскому ученому и мыслителю Пьеру Ланжевену принадлежит образное выражение о том, что человека на разных возрастных этапах жизни нельзя уподоблять вложенным друг в друга «русским матрешкам», различающимся только своим объемом. Каждый возраст характеризуется свойственным только ему качественным своеобразием, проявляющимся как в здоровом организме, так и во время болезни.

Важнейшим, буквально «судьбоносным» периодом являются первые два десятилетия человеческой жизни. За это время человек приспосабливается к совершенно новым условиям существования (период новорожденности), растет и развивается, увеличиваясь в массе в 10 раз и более (период детства) и, наконец, переживает сложнейшую нейроэндокринную и иммунную перестройку препубертатного и пубертатного периода (подростковый возраст). Последняя заканчивает анатомическое и функциональное формирование организма. Человек «готов» к жизни как биологический и социальный объект, как личность, как будущий продолжатель рода.

Для выполнения столь сложных задач природа располагает огромным биофизиологическим потенциалом. Механизмы его насколько сложны и совершенны, настолько хрупки и уязвимы для воздействия множества факторов, как эндогенных, так и экзогенных.

Поэтому здоровье детей и подростков всегда находится в центре внимания научной и практической медицины. Не случайно эта проблема названа в июле 1998 г. среди 14 основных направлений деятельности Всемирной организации здравоохранения в XXI в. Прошедшая в те же сроки расширенная Коллегия Министерства здравоохранения Российской Федерации была посвящена здоровью подростков России. Отмечены явные негативные тенденции: рост общей заболеваемости среди подростков за последние 5 лет почти на 30%, смена процесса акселерации децелерацией с замедлением физического развития, дефицитом массы тела (на примере 17-летних москвичей, у 18- 20% которых выявлена гипотрофия), снижением функциональных возможностей растущего организма. Те или иные хронические заболевания имеют 60% юношей и до 80% девушек, оканчивающих школу в последние годы XX столетия.

Не явились исключением и ревматические заболевания: за 5 последних лет официально зарегистрированная общая «ревматическая» заболеваемость среди российских детей увеличилась на 30%, а среди подростков - почти на 48%.

Ревматические заболевания подстерегают человека буквально со дня появления на свет. В дальнейшем по мере роста и развития ребенка опасность развития того или иного ревматического заболевания возрастает. Рамки настоящей лекции не позволяют подробно остановиться на причинах и сложных механизмах, ответственных за формирование «детской и подростковой ревматологии». Напомним лишь основные звенья нейроэндокринных и иммунных взаимодействий препубертатного и пубертатного возраста, на фоне которых разворачивается ревматическое заболевание.

При достижении определенной зрелости нейроэндокринной системы ребенка в ведущем для этих процессов органе - гипоталамусе - начинают вырабатываться рилизинг-факторы, индуцирующие гормональную деятельность передней доли гипофиза. Тропные гормоны последнего действуют не только на половые железы, надпочечники и щитовидную железу, но и на иммунокомпетентные органы (тимус и через него - костный мозг), вырабатывающие иммунные клетки (Т- и В-лимфоциты). В этот же период онтогенеза проявляется известная иммуномодулирующая роль половых гормонов: усиливающий эффект эстрогенов и тормозящий - андрогенов. С последним механизмом связывается феномен полового диморфизма, становящийся очевидным при многих ревматических заболеваниях именно с периода препубертата и пубертата.

Важнейшее значение в регулировании взаимодействия клеток иммунной, кроветворной, нервной и эндокринной систем имеют, кроме гормонов, также различные цитокины. Установлено, что в организме ребенка существует своеобразный физиологический защитный барьер, обеспечивающий известную уравновешенность регуляторных осей. В препубертатном и пубертатном возрасте действие защитных систем снижается. Возникает реальная возможность разрегулирования взаимоотношений в структурах осей гипоталамус - гипофиз - надпочечники - гонады - тимус, связанных с их неустойчивостью, неодновременностью созревания, несвоевременностью активации или подавления различных клеточных и гуморальных механизмов. Так, в период подростковой перестройки могут возникать состояния, благоприятствующие развитию или обострению аутоиммунных ревматических заболеваний: подавление апоптоза, транзиторные иммунодефицитные эпизоды, относительный дефицит кортизола и др.. Поэтому становится понятным, почему при многих ревматических заболеваниях именно в подростковом периоде наблюдаются наиболее тяжелые, быстропрогрессирующие варианты заболеваний, тогда как в детском возрасте нередко отмечается относительно благоприятное течение процесса с лучшим прогнозом.

Какие же ревматические заболевания угрожают человеку в первые два десятилетия его жизни? Обратимся к Международной статистической классификации болезней X пересмотра (МКБ X). Ревматические заболевания, в соответствии с современными представлениями о сущности ревматологии, составляют основу XIII класса болезней: «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (БКСМ)». В отечественной ревматологии к ревматическим заболеваниям традиционно относятся также острая ревматическая лихорадка и хронические ревматические болезни сердца, входящие в IX класс МКБ: «Болезни системы кровообращения». И, наконец, в классе XVI («Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде») выделяется редкая патология новорожденных, развивающаяся в связи с определенными иммунологическими нарушениями у страдающей ревматическим заболеванием матери.

Итак, ревматические заболевания, представленные в МКБ X, можно условно представить следующим образом.

  • А. Ревматические заболевания, присущие только детям и подросткам («специфические» по отношению к этому возрасту):
    • Класс XIII.
      • М08. Ювенильный артрит.
      • МЗО.З. Болезнь Кавасаки (слизисто-кожный лимфонодулярный синдром).
      • М42.0 Ювенильные остеохондропатии позвоночника.
      • М91-92. Ювенильные остеохондропатии других костей.
    • Класс XVI.
      • Р008. Поражение плода и/или новорожденного, обусловленное состоянием матери (волчанка новорожденных и др.)
  • Б. Ревматические заболевания, развивающиеся (встречающиеся) преимущественно в первые десятилетия жизни человека:
    • Класс IX.
      • 100-102. Острая ревматическая лихорадка.
    • Класс XIII.
      • М01.4. Артрит при краснухе.
      • МО 1.5. Артрит при эпидемическом паротите.
      • М35.7. Гипермобильный синдром.
  • В. Ревматические заболевания, встречающиеся в других возрастных группах, но у детей и подростков отличающиеся особенностями, обусловленными специфическими анатомо-физиологическими и иммунными свойствами растущего организма. Многие из этих нозологий имеют определение «ювенильный».
    • Класс XIII.
      • МО 1.2. Артрит при болезни Лайма.
      • М08.1. Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит.
      • М09. Ювенильный артрит при псориазе, болезни Крона, язвенном колите.
      • М30.2. Ювенильный узелковый полиартериит.
      • М32. Системная красная волчанка (СКВ).
      • М33.0. Ювенильный дерматомиозит.
      • М34. Системная склеродермия.

У детей и подростков могут развиваться и многие другие воспалительные и дегенеративные заболевания из класса БКМС (например, другие системные васкулиты, реактивные артриты, различная приобретенная патология суставов, костей и мягких тканей и др.). Но есть заболевания и патологические состояния, относящиеся к XIII классу МКБ, практически не встречающиеся у лиц моложе 20 лет (например, первичный остеоартроз, подагра, анкилозирующий гиперостоз, ревматическая полимиалгия и др.).

Кратко остановимся на характеристике возрастных особенностей некоторых заболеваний, включенных в каждую из 3 вышеназванных условных групп ревматических заболеваний, основываясь на исследованиях последних лет. Группу «А» открывает рубрика МО 8. - ювенильный артрит (кстати, неправильно названный в русском переводе МКБ X «юношеским»). Дефиниция этой рубрики - артрит у детей, начавшийся до 16-летнего возраста и длящийся более 3 мес, т.е. определяющим признаком оказывается именно возраст начала заболевания. В рубрику включен целый ряд воспалительных суставных заболеваний детей и подростков, имеющих в МКБ X собственный 4-значный шифр:

  • М08.0 - Ювенильный ревматоидный артрит (с ревматоидным фактором и без него);
  • М08.1. - Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит;
  • М08.2. - Ювенильный артрит с системным началом (болезнь Стилла);
  • М08.3. - Ювенильный серонегативный полиартрит (ювенильный хронический артрит);
  • М08.4. - Пауциартикулярный ювенильный артрит;
  • М08.8. - Другие ювенильные артриты;
  • М08.9. - Ювенильные артриты неуточненные.

На примере данной рубрики видно, что у детей и подростков, с одной стороны, выделяются воспалительные ревматические заболевания, сходные с таковыми у взрослых, но имеющие определенные возрастные особенности. К ним можно отнести серопозитивный и серонегативный ювенильный ревматоидный артрит и ювенильный анкилозирующий спондилоартрит. С другой стороны, имеется ряд особых, специфических для юного возраста нозологически самостоятельных суставных заболеваний: болезнь Стилла, ювенильный хронический артрит, пауциартикулярный ювенильный артрит.

И наконец, возможны ситуации, когда нозологическая сущность заболевания еще не сформировалась и состояние может быть обозначено как «другие» или «неуточненные» ювенильные артриты. Таким образом, каждая форма ювенильного артрита получила свое имя и свой статистический код.

Нам представляется, что данная Международная классификация ювенильного артрита является определенным шагом вперед в решении спорного вопроса о номенклатуре и классификации ювенильных артритов. Она закрепляет дебатируемое в течение ряда лет представление о нозологической, а возможно, и этиопатогенетической самостоятельности каждого из входящих в рубрику «ювенильные артриты» заболеваний, не оставляя за ними статуса «вариантов течения ювенильного ревматоидного артрита, или ювенильного хронического артрита». И наконец, термин «ЮХА» (или как синоним - «ювенильный серонегативный полиартрит») используется для обозначения самостоятельной нозологической формы ювенильного артрита. Последнее положение может быть подтверждено, в частности, недавней работой Е.Ю.Логиновой и соавт.. При изучении 83 больных ювенильным артритом, достигших взрослого возраста, авторы показали их нозологическую неоднородность, выявившуюся при длительном проспективном наблюдении. При этом к концу наблюдения, помимо больных, удовлетворявших критериям либо ювенильного ревматоидного артрита, либо ювенильного анкилозирующего спондилоартрита, сформировалась группа из 9 человек, имевших одновременно выраженный (III-IV стадии) периферический эрозивный полиартрит и определенный (III-IV стадии), обычно двусторонний сакроилеит. Этих больных объединяли полиартритический дебют в раннем детском возрасте, высокая воспалительная активность, нередкое наличие лихорадочного синдрома и системных проявлений, не исключалось развитие увеита. Все больные были серонегативными по ревматоидному фактору и не являлись носителями HLA-B27. В отдельных случаях непостоянно и в невысоких титрах выявлялся АНФ. Авторы обоснованно считают, что изученная ими группа больных относится к особой нозологической форме - «ювенильный серонегативный полиартрит», или «ювенильный хронический артрит», представленной в МКБ X под шифром МО 8.3.

Второй представитель сугубо ювенильных ревматических заболеваний - болезнь Кавасаки - не является актуальной для России проблемой, ибо встречается преимущественно среди детского населения желтой расы. Она относится к статистической группе узелкового полиартериита и родственных состояний и определяется как артериит, поражающий крупные, средние и мелкие артерии, сочетающийся с кожно-слизисто-лимфатическим синдромом. Именно сосудистая патология, вплоть до разрывов коронарных аневризм и развития коронаротромбозов, является причиной возможных летальных исходов у заболевших детей.

Весьма существенную проблему детского и подросткового возраста представляют ювенильный остеохондроз позвоночника и многочисленные остеохондропатии костей и суставов, обозначаемые либо по локализации патологического очага, либо по имени описавших их врачей (например, остеохондроз головки бедренной кости - Легга- Калве-Пертеса, подвздошного гребешка - Бьюкенена, головки плечевой кости - Хааса, головок костей пястья - Моклера, проксимального конца большеберцовой кости - Бланта и др.). Ревматологу следует не забывать об зтих своеобразных локальных дегенеративно-дистрофических процессах в костной ткани и при подозрении на их развитие вовремя направлять детей и юношей к специалисту-ортопеду.

В группу состояний, встречающихся только у детей, мы отнесли, как отмечено выше, своеобразную патологию новорожденных, рожденных от матерей, имеющих одно из системных поражений соединительной ткани (СКВ, болезнь Шегрена, смешанное заболевание соединительной ткани, реже - ревматоидный артрит). Эти новорожденные могут иметь симптомы «пассивно приобретенного аутоиммунного заболевания». Упрощенный механизм развития данной патологии - трансплацентарный перенос аутоантител от матери к плоду. Наиболее изученной является «волчанка новорожденных», связываемая с наличием у больной матери антител к растворимому рибонуклеопротеиду - Ro/SSA и La/SSB. Наиболее опасное проявление синдрома - поперечная блокада сердца, могущая стать причиной гибели плода/новорожденного. Поданным Европейской ассоциации педиатров, на 600 беременностей у матерей с одним из указанных выше системных ревматических заболеваний приходится до 10 детей с поперечной блокадой сердца. В последние годы появляются сообщения о том, что при трансплацентарной передаче других патологических аутоантител - антикардиолипиновых, связываемых с формированием первичного и вторичного антифосфолипидного синдрома у матери, возможно развитие тяжелой сосудистой патологии новорожденных, вплоть до инсультов.

Первое отечественное описание волчанки новорожденных относится к 1983 г.. Нами с 1979 г. наблюдалась 20-летняя женщина, у которой в течение 3 лет отмечались эпизоды лихорадки, артритов, преходящей эритемы лица, протеинурия, увеличенная СОЭ. Систематического обращения к врачу больная избегала, патогенетической терапии не получала. В 1979 г. женщина родила мальчика с поперечной блокадой сердца II степени, которому в возрасте 12 лет был установлен водитель ритма. Вскоре после родов, вызвавших выраженное обострение, больной в Институте ревматологии был установлен диагноз системной красной волчанки в сочетании с синдромом Шегрена («бабочка», неэрозивный полиартрит, нефрит, а также рецидивирующий паренхиматозный паротит, ксеростомия, геморрагическая пурпура, гипергаммаглобулинемия, LE-клетки, АНФ+, РФ+) и начата терапия преднизолоном в дозе до 40 мг/сут. Поддерживающая доза - 10 мг/сут. Через 10 лет на фоне относительной клинической ремиссии женщина родила 2-го ребенка - девочку, у которой в возрасте от 2 до 5 мес наблюдались кожные проявления в виде эритемы на лице в форме «бабочки» и фотосенсибилизация. Указанные симптомы прошли без лечения к полугоду жизни, т.е. произошла обычная инволюция, связываемая с исчезновением из кровотока ребенка пассивно переданных аутоантител матери. Следует отметить, однако, что целенаправленное исследование сыворотки больной во время 2-й беременности на наличие анти-Ro- и анти-Ьа-антител дало отрицательный результат, что свидетельствует об отсутствии однозначной прямой связи между этими антителами и неонатальной волчанкой. Данный пример демонстрирует, как определенное аутоиммунное заболевание матери может вызывать внутриутробное (1-й ребенок) или постнатальное (2-й ребенок) развитие патологии, известной как волчанка новорожденных.

Среди ревматических заболеваний, свойственных преимущественно детскому и подростковому возрасту (группа «Б»), находится, во-первых, хорошо известная острая ревматическая лихорадка, или первичный ревматизм, согласно традиционной отечественной номенклатуре. Не случайно возраст начала заболевания 7-15 лет рассматривается как важнейший критериальный диагностический признак.

К этой же условной группе можно отнести вторичный, по сути реактивный артрит, развивающийся у некоторых больных с такими «детскими болезнями», как краснуха и эпидемический паротит, и исчезающий по мере выздоровления от данной вирусной инфекции.

В детском и подростковом возрасте может проявиться особая системная патология соединительной ткани, известная как гипермобильный синдром, или синдром излишней подвижности, разболтанности, обозначаемый иногда как «семейная слабость связок». За, казалось бы, безобидной гибкостью ребенка, его способностью без усилий выполнять необычные движения в суставах, свидетельствующие об их разболтанности и склонности к чрезмерному переразгибанию, может лежать наследуемый дефект коллагена, приводящий к гиперэластичности и сверхрастяжимости кожи, сухожилий и других соединительнотканных структур. Отсюда - нередкая при указанном синдроме вторичная патология в виде опущения внутренних органов, пролапса клапанов сердца, выраженного сколиоза, плоскостопия, склонности к повторным подвывихам и вывихам суставов и др. Гипермобильный синдром с повторной микротравматизацией суставов выступает как фактор риска развития раннего артроза. Поэтому детям и подросткам с признаками гипермобильности должен быть рекомендован щадящий двигательный режим. Не следует усугублять их врожденную гибкость занятиями балетом, художественной гимнастикой, акробатикой. Целесообразны упражнения, направленные на укрепление и развитие мышечной массы, регулярный массаж, плавание.

В последнюю условно выделенную статистическую группу («В») мы отнесли ревматические заболевания, встречающиеся у лиц разного возраста, но имеющие у детей и подростков некоторые особенности по сравнению со взрослыми больными, которые следует учитывать и в диагностике, и в терапии. Кратко остановимся на них, располагая нозологии в порядке представления их в МКБ X.

Так, изучая боррелиоз Лайма у детей, В.Г.Барскова и соавт.  показали, что по сравнению со взрослыми больными у первых в 3 раза чаще встречается «гриппоподобный дебют» болезни, но достоверно реже развиваются вторичная эритема, суставной синдром и определяется серопозитивность к антигенам B.burgdorferi. Тщательно обследовав и проследив в динамике 90 заболевших анкилозирующим спондилоартритом в детском возрасте больных, И.П.Никишина и Н.Н.Кузьмина установили, что ювенильный анкилозирующий спондилоартрит, удовлетворяя в развернутой стадии известным критериям анкилозирующего спондилоартрита взрослых, на ранних этапах имеет ряд отличительных черт: преобладание симптомов периферического артрита при стертости признаков спондилоартрита, раннее вовлечение сухожильно-связочных структур, манифестирующее болями в области ягодиц, паховых связок, дактилитами, теносиновитами. Авторы отметили также факт раннего развития множественных энте- зопатий, особенно при ювенильном анкилозирующем спондилоартри- те, развивающихся у детей старше 10 лет. Характеризуя системные васкулиты у детей, Г.А.Лыскина  выделила 2 варианта ювенильного узелкового полиартериита, различающихся по топике васкулита, клинике, подходам к лечению и исходам. При преимущественном поражении периферических сосудов у большинства детей развиваются тромбангиитические осложнения с формированием очагов сухих некрозов кожи, слизистых оболочек, гангреной пальцев. Висцеральная патология при этом варианте ювенильного узелкового полиартериита обычно выражена слабо и не влияет на его исход, но в общем процесс склонен к длительному хроническому рецидивирующему течению. В лечении этих больных используются ГКС в сочетании с бутадионом, аминохинолиновыми и сосудистыми препаратами.

Второй вариант ювенильного узелкового полиартериита, характеризующийся преимущественным развитием системных висцеритов, близок к типичному узелковому полиартерииту взрослых. Он отличается тяжелым течением, обусловленным поражением почек с высокой артериальной гипертензией, абдоминальной ишемией, сосудистыми церебральными кризами, коронаритом, легочным васкулитом, множественными мононевритами и др., и имеет высокую летальность. Однако у части таких пациентов существует вероятность развития ремиссии без последующих рецидивов. Такая вероятность повышается в случаях раннего активного применения циклофосфамида в сочетании с невысокими дозами ГКС.

Вторым серьезным представителем статистического класса системных поражений соединительной ткани является СКВ. Наши многолетние наблюдения показали, что болезнь, развившаяся в период препубертата и пубертата, отличается особой «злокачественностью». Более чем у половины подростков она возникает остро, нередко напоминая инфекционное заболевание. Типичным для подростковой СКВ является быстрое, в течение первых недель-месяцев болезни развитие истинной системности поражения. Последняя характеризуется, помимо «периферической симптоматики» (кожный, трофический, суставной синдромы), также тяжелыми висцеритами (нефрит, поражение ЦНС, экссудативный полисерозит, кардит и др.).

Ситуация осложняется фактом плохой переносимости подростками необходимых для подавления высокоактивного аутоиммунного процесса высоких доз ГКС. Значительная частота и тяжесть развития различных осложнений и побочных реакций от массивных доз ГКС связаны во многом с анатомо-физиологическими особенностями организма подростка, находящегося в периоде сложной нейроэндокринной и иммунной перестройки.

Не случайно именно подростковая СКВ явилась объектом отработки оптимальных методов интенсивной терапии: раннее подключение цитотоксических препаратов, пульс-терапия ГКС, экстракорпоральные методы лечения, программные режимы сочетанной терапии и др.

Показателем тяжести течения СКВ у подростков является высокая летальность - 55% (длительное наблюдение в течение 15-35 лет за 137 больными). Примечательно, что целый ряд исследователей, изучая кривые выживаемости больных СКВ разного возраста, отмечали, что выживаемость детей, заболевших в возрасте до 10 лет, была заметно выше, чем у заболевших в препубертатном и пубертатном возрасте.

В этом можно усмотреть действие упоминавшегося выше «физиологического барьера», свойственного детскому организму. Известный оптимизм и уверенность в перспективности дальнейшего изучения закономерностей развития патологии и совершенствования терапевтических подходов при подростковой волчанке вселяют наши наблюдения над группой длительно живущих пациентов. 20 из них (14,5% от всей группы и 32% от живущих) в течение 8-23 лет не нуждаются в лечении. Они ведут нормальную трудовую и семейную жизнь, имеют детей и рассматриваются нами как выздоровевшие от СКВ.

Картина ювенильного дерматомиозита состоит из известных для этой нозологии кожного и мышечного синдромов. Особенностью детского дерматомиозита является частое присутствие в клинике также кожных и висцеральных васкулитов, в том числе поражение сосудов желудочно-кишечного тракта, отягощающее течение и прогноз болезни при остром ее варианте. Основными препаратами для лечения таких форм остаются ГКС в высоких дозах. Раннее адекватное лечение ювенильного дерматомиозита может привести к практическому выздоровлению больного. Тяжелым инвалидизирующим вариантом ювенильного дерматомиозита является первично-хроническая болезнь с множественными контрактурами и нередко обширными кальцинатами в мышцах, коже и подкожной клетчатке. Эффективная терапия этого варианта практически отсутствует.

Системная склеродермия редко начинается в ювенильном возрасте и до последнего времени была малоизученной проблемой. Однако недавняя работа М.Н.Старовойтовой и Н.Г.Гусевой, проанализировавших особенности системной склеродермии у 60 человек, заболевших в возрасте от 1 года до 16 лет, заполнила этот пробел. Авторы показали, что при существенной схожести системной склеродермии взрослых и детей последняя отличается в целом более благоприятным течением, отсутствием тяжелых поражений внутренних органов, более редким развитием синдрома Рейно. Кожный процесс у детей носит, как правило, характер очаговой склеродермии. Однако при выраженности последнего и локализации очагов индурации и склерозирования кожи в области суставов возможно формирование стойких контрактур. Лечение этой формы ювенильной системной склеродермии может ограничиваться аминохинолиновыми, сосудистыми препаратами, по показаниям - курсами антифиброзных средств, обязательными физиотерапевтическими и реабилитационными мероприятиями.

Интересно, что и на примере системной склеродермии были выявлены четкие возрастные различия между заболеванием, начавшимся в детском возрасте, и системная склеродермия у подростков. Подростковая системная склеродермия, как и целый ряд вышеописанных ревматических заболеваний, протекает с яркой клинической картиной диффузной склеродермии, нередкой склонностью к быстрому прогрессированию, развитием типичного висцерального системного склероза. У четверти больных подростков выявляются клинико-иммунологические перекресты системной склеродермии с другими ревматическими заболеваниями: СКВ, дерматомиозитом, ревматоидным артритом (overlap-синдром). Лечение этой группы больных требует активного применения современных антифиброзных средств, противовоспалительных, иммуномо- дулирующих и сосудистых препаратов.

Таким образом, круг ревматологических проблем, возникающих в процессе онтогенетического развития человека, весьма сложен и имеет многоплановый характер. В нем переплетаются серьезные теоретические и актуальные практические вопросы. Задача ревматолога - знать эту патологию, где возможно - предотвращать ее развитие, уметь вовремя диагностировать и правильно лечить больного, учитывая его особую возрастную реактивность.

Перед научной ревматологией стоит задача не только дальнейшего изучения клинических особенностей и вариантов течения различных ревматических заболеваний у детей и подростков, но и раскрытие интимных причин и глубинных механизмов имеющегося возрастного своеобразия. Важнейшей задачей остается также совершенствование схем и методов лечения этой категории больных по двум направлениям: достижение максимального эффекта терапии без грубого нарушения физиологических механизмов роста и развития ребенка и/или подростка.