Ревматические заболевания в пожилом возрасте. Новые факты.

Д-р мед. наук Н.В.Бунчук,
канд. мед. наук А.Г.Бочкова
(Институт ревматологии РАМН)

Лечение ревматических заболеваний в Израиле Бесплатная заочная консультация врача-ревматолога

Ремиттирующий серонегативный симметричный синовит, сопровождающийся мягким отеком.

За несколько последних лет список ревматических заболеваний, присущих исключительно или почти исключительно людям пожилого возраста, пополнился еще одним - ремиттирующим серонегативным симметричным синовитом, сопровождающимся мягким отеком.

Ревматические заболевания, развивающиеся в пожилом возрасте

Синдром RS3PE

В 1985 г. известным американским ревматологом D.McCarty и коллегами, работающими в г.Милуоки (штат Висконсин), был описан (10 наблюдений) своеобразный артрит. Особенности его были следующими. Заболевание развивалось остро (в течение нескольких дней) почти исключительно у лиц пожилого возраста (48-86 лет, в среднем 71 год); среди заболевших было в два раза больше мужчин. Наблюдались поражение многих суставов и симметричный характер синовита. У всех больных были воспалены лучезапястные, запястные, пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы кистей, поражались также любые другие суставы верхних и нижних конечностей: локтевые, плечевые, тазобедренные, коленные, голеностопные и суставы стоп. Боль и нарушения функций суставов были значительными, что приводило к необходимости госпитализации. У ряда больных отмечались болевые ощущения в области плечевого пояса, напоминающие ревматическую полимиалгию. Синовит, как правило, достаточно выражен, но характер изменений синовиальной жидкости варьировал от явно воспалительного до слабо воспалительного и нормального. Клеточный состав синовиальной жидкости не был постоянным, отмечалось преобладание как нейтрофилов, так и мононуклеаров. Морфологическая картина синовиальной оболочки чаще соответствовала острому неспецифическому синовиту. У всех больных обращал на себя внимание двусторонний значительный мягкий отек кистей, скрывавший воспаление отдельных мелких суставов и особенно выраженный на тыльной поверхности, где после нажатия оставалась ямка (кисть в виде боксерской перчатки). Определялись признаки поражения сухожилий-сгибателей и сухожилий-разгибателей пальцев, чем в значительной мере и объяснялся их значительный отек. У ряда больных подобные отеки отмечались в области стоп и голеней.

При лабораторном обследовании:

1. Отмечались высокая СОЭ, снижение альбумина и чаще нормальный уровень гемоглобина,
2. Ревматоидный фактор в сыворотке крови отсутствовал.
3. Рентгенологические признаки деструкции суставов, в частности эрозии, не выявлялись ни при первом обследовании, ни при дальнейшем наблюдении.
4. Нестероидные противовоспалительные средства были малоэффективны. Внутрисуставное введение кортикостероидов приводило только к кратковременному улучшению.
5. Применение кортикостероидов внутрь в небольших дозах (преднизолон в дозе 10 мг в день) приводило к быстрому положительному эффекту, нередко заметному уже в первые часы и дни: на глазах исчезали симптомы артрита и мягкий отек кистей. После постепенного снижения дозы и отмены преднизолона у всех больных сохранялась стойкая ремиссия; у большинства она была полной, у некоторых сохранялись небольшие сгибательные бессимптомные контрактуры пальцев кистей и утолщение сухожилий-сгибателей пальцев.

У больных не было отмечено симптомов иных заболеваний, при которых могут наблюдаться мягкий отек кистей (синдром «плечо- кисть», амилоидная артропатия, псориатический артрит, болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция, реактивный артрит и смешанное заболевание соединительной ткани), что позволило авторам предположить, что они столкнулись с новым, ранее неизвестным заболеванием, и предложить название «ремиттирующий серонегативный симметричный синовит, сопровождающийся мягким отеком» (remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting oedema», или сокращенно - «синдром RS3PE»). В этом названии нашли отражение следующие наиболее примечательные особенности заболевания: симметричный множественный синовит, серонегативность по ревматоидному фактору, выраженный двусторонний мягкий отек кистей и развитие ремиссии, сохраняющейся после прекращения лечения.

Обсуждая возможные причины этого заболевания, авторы обратили внимание на определенную сезонность его начала (у преобладающего большинства артрит развивался в осенние месяцы), а также на то, что все пациенты проживали в сельской местности. У 70% больных выявлен HLA-B7, что примерно в 4 раза превышало популяционную частоту этого антигена. Клинических признаков каких-либо известных инфекций не отмечено, антитела к Borrelia burgdorferi не выявлялись. Позже установлено отсутствие антител к ВИЧ и к человеческому Т-клеточному лимфотропному вирусу-1, а также отсутствие антигенов ретровирусов в синовиальной оболочке. Через пять лет (в 1990 г.) D.McCarty и его коллеги сообщили еще о 13 подобных больных.

В последующем сообщения о синдроме RS3PE появились и в других странах. В этих наблюдениях наряду с подтверждением существования заболевания, описанного в Милуоки, были установлены два новых важных обстоятельства, не соответствующих первому описанию. Во Франции при ретроспективном анализе 24 больных, начало заболевания у которых было неотличимым от синдрома RS3PE, установлено, что с течением времени (в среднем через 5 лет) почти у половины пациентов возникали обострения, характеризовавшиеся умеренно выраженным олигоартритом, при этом мягкий отек кистей рецидивировал только у одного пациента. Первое обострение развивалось небыстро (через 18 мес - 12 лет после начала заболевания) и хорошо контролировалось небольшими дозами кортикостероидов или нестероидными противовоспалительными средствами. Французские авторы выразили сомнение в нозологической самостоятельности синдрома RS3PE, указав, что длительное наблюдение многих больных вынуждает пересмотреть диагноз. В частности, у двух пациентов через 3 года и 6 лет наблюдения был установлен диагноз серонегативных спондилоартропатий, у одного больного - типичного ревматоидного артрита, еще у трех пациентов - синдрома Шегрена и «недифференцированных» системных заболеваний соединительной ткани. Не было подтверждено повышение частоты HLA-B7. Следует, однако, указать, что данное исследование было ретроспективным. Его авторы не наблюдали больных лично во время начала заболевания (использовались архивные данные) и не во всех случаях имели возможность опять же лично обследовать их в дальнейшем. Все это несколько снижало точность и ценность выводов этого исследования.

Заключение об отсутствии нозологической целостности синдрома RS3PE сделано и в ретроспективном исследовании, проведенном в Испании. При анализе течения заболевания у 27 больных изменить первоначальный диагноз (синдром RS3PE) пришлось со временем как минимум у 4 пациентов. У двух больных развилась Т-клеточная лимфома, у одного - миелодиспластический синдром и еще у одного при повторном рентгенологическом исследовании выявлен эрозивный процесс в суставах.

A.C.Koeger, M.Karmochkine и P.Chaibi сообщили о развитии выраженного симметричного полиартрита, сопровождавшегося мягким отеком кистей, запястий, а также тыла стоп у 63-летнего пациента, в течение многих лет страдавшего анкилозирующим спондилитом. Лечение преднизолоном (20 мг/день) привело к быстрому стиханию артрита и устранению отеков. Через 10 мес преднизолон был отменен, на протяжении последующего года сохранялась ремиссия заболевания. Было высказано мнение о том, что у данного больного развился, скорее всего, синдром RS3PE, а не обострение анкилозирующего спондилита, обычно не поддающегося терапии кортикостероидами.

Известно сообщение о синдроме RS3PE, возникшем у 80-летней женщины через несколько дней после проведения гастроскопии, выявившей рак желудка. Вскоре после хирургического удаления опухоли полиартрит и отеки кистей полностью прошли и не возобновлялись в течение 3 лет наблюдения.

По данным B.Bhakta и С,Pease, мягкий отек кистей может возникать в дебюте ревматоидного артрита у лиц пожилого возраста, причем в этих случаях наблюдается более благоприятное течение заболевания. При первом обследовании таких пациентов достоверно реже выявлялся ревматоидный фактор, а в последующем (в среднем через 2,4 года) у них при сравнении с пациентами, у которых не было мягкого отека кистей, чаще возникали ремиссии (соответственно у 90,9% и 55,5%) и реже развивались эрозии суставов (у 17,4% и у 48,2% соответственно).

Острое развитие серонегативного симметричного полисиновита, сопровождающегося мягким отеком тыла обеих кистей и стоп, было описано у трех мужчин молодого и среднего возраста. Во всех случаях через 10-15 мес от начала заболевания отмечена полная ремиссия. Деформаций или эрозий суставов, а также рецидивов артрита в течение 1-2 лет последующего наблюдения выявлено не было.

Таким образом, к настоящему времени можно полагать, что синдром, первоначально описанный D.McCarty и коллегами, не всегда является самостоятельным заболеванием и может быть одним из проявлений других ревматических и неревматических болезней, развивающихся главным образом (хотя и не всегда) в пожилом возрасте. Установить диагноз «истинного» синдрома RS3PE позволяют лишь длительное наблюдение и повторные обследования, направленные на выявление серонегативных спондилоартропатий, диффузных болезней соединительной ткани, а также гематологических и иных злокачественных опухолей.

При обсуждении дифференциального диагноза синдрома RS3PE нужно учитывать возможность развития отека кистей при ревматической полимиалгии, ревматоидном артрите и синдроме «полиартрит-ладонный апоневрозит». При ревматической полимиалгии в ряде случаев могут возникать тендинит (тендовагинит) сгибателей кистей и ладонный апоневрозит, что сопровождается болевыми ощущениями и сгибательными контрактурами пальцев. Сухожилия разгибателей кистей почти никогда не поражаются, поэтому столь выраженного отека, как при синдроме RS3PE, не наблюдается. Кроме того, ревматической полимиалгии не свойствен полиартрит. При ревматоидном артрите в редких случаях возникает выраженный диффузный отек дистальных отделов конечностей (как односторонний, так и двусторонний), который связывают с нарушениями оттока лимфы. В отличие от синдрома RS3PE в этих случаях не отмечается положительного эффекта от применения кортикостероидов, отек сохраняется на протяжении длительного времени и не поддается антиревматической терапии. Синдром «полиартрит-ладонный апоневрозит» может быть идиопатическим либо развиваться на фоне различных, как правило, скрыто протекающих болезней (злокачественных опухолей, тиреоидита и др.). Он нередко начинается остро и сопровождается выраженными болевыми ощущениями и значительными функциональными нарушениями. Но так же, как и при ревматической полимиалгии, в этих случаях не наблюдается поражения сухожилий-разгибателей пальцев, приводящего к диффузному мягкому отеку тыла кистей.

«Поздние» периферические споцдилоартропатии.

Под таким названием в 1989 г. была опубликована статья французских ревматологов. В ней впервые в литературе подробно описывалась небольшая группа больных (10 человек), у которых в возрасте 50-68 лет развивались симптомы серонегативных спондилоартритов, но при этом отсутствовали псориаз, инфекции (характерные для реактивных артритов) и хронические воспалительные заболевания кишечника.

Нужно отметить, что до этого описания развитие серонегативных спондилоартритов во второй половине жизни считалось маловероятным, хотя единичные сообщения о таких больных были известны. Появившаяся в 1995 г. еще одна публикация, в которой приводились сведения о 23 аналогичных больных, позволила говорить о возможности развития этой патологии в пожилом возрасте как о вполне установленном факте.

Наиболее частое проявление заболевания - стойкий несимметричный олигоартрит нижних конечностей; почти всегда поражаются коленные суставы. Артрит же суставов верхних конечностей встречается лишь в единичных случаях, нет полиартикулярности, симметричности поражения суставов. У многих больных отмечались мягкие отеки стоп или голеней, выходящие за границы пораженных суставов, однако отеки кистей, характерные для синдрома RS3PE, не наблюдались. В ряде случаев отмечался дактилит.

Следующее по частоте проявление - периферические энтезопатии, особенно в области пяток, причем иногда на протяжении определенного отрезка времени они бывают единственным клиническим симптомом заболевания.

Характерно минимальное поражение позвоночного столба. Хотя у части больных отмечались эпизоды болей воспалительного характера в позвоночнике, но ни в одном случае нарушений движений в каких-либо отделах позвоночника или ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки не наблюдалось, так же как и типичных для серонегативных спондилоартритов рентгенологических признаков поражения позвоночного столба. Рентгенологические симптомы сакроилеита во время первого обследования были найдены лишь у 1/4-1/3 больных. В последующем, на протяжении нескольких лет наблюдения, частота обнаружения сакроилеита несколько повышалась, но не превышала 50%; в единичных случаях развивался увеит.

«Поздние» серонегативные спондилоартропатии встречаются одинаково часто у мужчин и женщин. У многих, по наблюдениям авторов, отмечаются выраженные общие симптомы - лихорадка, слабость, потеря массы тела, во всех случаях значительно увеличивается СОЭ. У большинства больных выявлялся HLA-B27, в отдельных случаях установлено наличие серонегативных спондилоартритов у членов семей.

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов и преднизолона было, как правило, неэффективным. Не отмечалось склонности к спонтанной ремиссии, олигоартриту была свойственна стойкость.

За время наблюдения ни разу не выявлено псориаза, признаков инфекции, характерных для реактивных артритов, синдрома Рейтера, хронических воспалительных заболеваний кишечника. У 4 больных в последующем было отмечено прогрессирующее поражение позвоночного столба, что позволило авторам установить диагноз идиопатического анкилозирующего спондилита.

Таким образом, наблюдения последних лет показали, что серонегативные спондилоартропатии, развивающиеся у лиц пожилого возраста, не относятся к числу раритетов. Термин «спондилоартропатии» используется в данном случае потому, что эти заболевания не удается отнести ни к одной из известных форм спондилоартритов (идиопатическому спондилиту, псориатическому спондилоартриту, реактивным спондилоартритам или спондилоартритам при хронических заболеваниях кишечника). Но клинические проявления «поздних» спондилоартропатий характерны для всех заболеваний из «группы HLA-В27» и не отличаются по своему спектру от симптомов, наблюдающихся у детей и больных молодого возраста.