Ревматическая лихорадка (ревматизм) в XX веке

Академик РАМН профессор В.А.Насонова,
профессор Н.Н.Кузьмина
(Институт ревматологии РАМН)

Лечение ревматизма в Израиле Бесплатная заочная консультация врача-ревматолога

Как показывает накопленный мировой наукой опыт, ревматизм (ревматическая лихорадка) на протяжении всего XX в. оставался актуальной проблемой для многих стран. Ведущие отечественные и зарубежные исследователи рассматривают ревматическую лихорадку как уникальное сердечно-сосудистое заболевание, которое до настоящего времени будоражит умы ученых.

Ревматизм (ревматическая лихорадка) - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с инфекцией β-гемолитическим стрептококком группы А у лиц, главным образом молодого возраста (7-15 лет), предрасположенных к нему.

Эпидемиология.

Трудно назвать какое-либо другое заболевание, в статистические материалы по которому были бы внесены столь ошеломляющие результаты.

Анализируя заболеваемость ревматизмом, обычно ссылаются на данные министерства здравоохранения Дании, в соответствии с которыми в 1900 г. она составляла 200 на 100 000, или 2 на 1000 населения. В нашей стране за точку отсчета можно взять материалы 1925 г.: заболеваемость острым суставным ревматизмом (терминология тех лет, эквивалентная ревматической лихорадке) составляла в Москве 8,2, в Московской области - 18,1, в Твери - 11,1 на 1000 населения, т.е. 820, 1810 и 1110 на 100 000.

Систематическая работа по снижению высокой заболеваемости ревматизмом и распространенности всех форм ревматизма началась во второй половине столетия. Вторая половина XX столетия характеризовалась большими успехами, достигнутыми в разработке вопросов прогнозирования течения и исхода ревматизма [Насонова В.А., Бронзов И.А., Долгополова А.В., 1978-1991].

По данным Московского детского кардиоревматологического диспансера, распространенность ревматизма в Москве в шестидесятые годы, составлявшая 13,8 на 1000 детского населения, в 1997 г. снизилась до 0,09 на 1000, а заболеваемость - с 1,25 до 0,03 на 1000.

Распространенность и заболеваемость ревматической лихорадкой в Москве (на 1000 детского населения).

1 - распространенность; 2 - заболеваемость.

В целом по России к концу XX в. заболеваемость всеми формами ревматизма составила 17 на 100 000 населения, а по активному ревматизму - 5,4.

Таким образом, при сравнении данных 1925 и 1996 гг. выявляется впечатляющее снижение заболеваемости, несмотря на всю условность такого сопоставления. Эта тенденция характерна для всех развитых стран мира, что позволяет связывать существенное снижение заболеваемости и распространенности ревматизма со значительным улучшением качества жизни, питания и медицинской помощи. Несомненно, большую роль сыграла введенная с начала 50-х годов бициллинопрофилактика. Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что снижение заболеваемости ревматизмом началось еще с середины 30-х годов до повсеместного введения антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактики, совпав с тенденциями в совершенствовании социальных условий жизни. В сущности, прав был С.П.Боткин, предположивший еще в 60-х годах прошлого столетия связь ревматизма (острого суставного ревматизма, по терминологии того времени) с плохим питанием, скученностью и перенесенной скарлатиной.

Однако разразившиеся в середине XX в. вспышки ревматизма в США среди новобранцев в Сан-Диего и позже - среди детей (штаты Юта, Огайо, Питтсбург) показали, что заболевали дети обеспеченных родителей с доходами выше средних, живущие в отдельных домах, полноценно питающиеся и постоянно наблюдающиеся семейными врачами. Парадокс состоял в том, что диагноз ревматизма был у большинства больных поставлен с опозданием. Это можно объяснить тем, что «вспышки» ревматизма явились полной неожиданностью не только для врачей широкого профиля, но и авторитетов в области ревматологии, в связи с чем в конце 80-х годов ревматизма снова назван «загадочным», «интригующим» заболеванием, а диагноз ревматической лихорадки - одним из самых трудных. Таким образом, в последние десятилетия XX в. ревматическая лихорадка в очередной раз поразила общественное мнение и заставила оживить теоретические и научные исследования в этой области.

Согласно наблюдениям зарубежных исследователей, «вспышки ревматической лихорадки» связаны со многими факторами, в том числе с драматическим ростом стрептококковой инфекции; ослаблением настороженности врачей к последствиям циркуляции вирулентных штаммов стрептококка группы А, отсутствием теоретических подходов к прогнозированию постстрептококковых заболеваний, в частности ревматической лихорадки, а также недостаточным знанием врачами клинической симптоматики заболевания, встречающегося редко в последние десятилетия.

Аналогичная ситуация имела место в России в 1989 и 1994 гг., когда было отмечено повышение заболеваемости до 0,185%о и 0,196%о (соответственно по годам) впервые выявленного активного ревматизма, а через 2-4 года впервые зарегистрированных хронических ревматических болезней сердца. В эти годы заболеваемость на Северном Кавказе, в основном в Ингушетии, была в 2-3 раза выше, чем в целом по России.

Указанный рост ревматической лихорадки, отмеченный во многих странах, подтверждает постулат J.Rotta о том, что ревматизм не исчезнет, пока циркулирует в природе стрептококк группы А, а детское население нашей планеты не может быть избавлено от стрептококка этой группы в течение последующих десятилетий.

Этиопатогенез.

После возникших «всплесков» ревматизма в США начались серьезные исследования по идентификации «ревматогенных» штаммов стрептококка. Собственно связь ревматизма с особо вирулентными штаммами β-гемолитического стрептококка группы А обсуждалась всегда, когда возникали вспышки ревматизма в воинских частях, училищах, других закрытых и полузакрытых коллективах. Несмотря на то что все еще не выяснено, существуют ли специфические серотипы, обладающие «ревматогенным потенциалом», выполненные приоритетные исследования за последнее десятилетие позволяют обсуждать этот вопрос.

Еще в 1940 г. во время вспышки ревматизма в одной из военно-воздушных баз США, где заболели 3% рекрутов, была показана связь заболевания с существованием вирулентных штаммов, содержащих М-протеин и принадлежавших к нескольким серотипам А-стрептококка. Наиболее часто при эпидемических вспышках определяли М5, 18, 19, 24 и др..

Толчком к интенсификации исследований стрептококковых инфекций вообще послужила разразившаяся необычно тяжелая инвазивная стрептококковая инфекция в США и ряде европейских стран, проявлявшаяся сепсисом и синдромом токсического шока. Эта угрожавшая жизни стрептококковая инфекция чаще проникала чрескожно, а не из носоглоточного кольца, однако А-стрептококковые штаммы и в этих случаях принадлежали к M1l и М3 серотипам.

Анализ инвазивных стрептококковых инфекций в США в 1985 1992 гг. показал, что кривые ревматизма и синдрома токсического шока стрептококкового генеза совпадали по времени и были близкими по выраженности. Если наибольшая выраженность ревматизма отмечалась в 1985-1987 гг., то синдром токсического шока - в 1987-1990 гг..

Достаточно поучителен анализ заболеваемости скарлатиной в России на протяжении XX в., проведенный В.Д.Беляковым (1996). Выявлено, что в столетнем интервале выделяются 3 больших цикла подъема заболеваемости скарлатиной: I цикл относился к 1891-1915 гг., II цикл - с 1918 по 1942 г. с максимумом в 1930 г., а III цикл начался сразу же после окончания второй мировой войны и достиг максимума в 1955 г., после чего заболеваемость стала неуклонно снижаться (рис. 4.2). Небезынтересно, что аналогичная динамика отмечена в отношении ревматизма и в 30-60-х годах.

Вышеприведенные данные позволили обсуждать вопрос о существовании ревматогенного стрептококка. Совершенно очевидно, что такие свойства присущи только некоторым носоглоточным культурам. Согласно данным J.Stollerman (1997), ревматогенные штаммы имеют большую гиалуроновую капсулу, которая продуцирует мукоидные колонии на поверхности кровяного агара и образует очень короткие цепи в бульонных культурах. Одной из очень важных характеристик ревматогенных штаммов является высокая контагиозность с быстрой передачей инфекционного фактора от больного к здоровому. Возможно, наиболее важным признаком ревматогенности стрептококка следует считать наличие очень больших молекул М-протеина на поверхности штаммов, имеющих отношение к патогенезу ревматизма.

Заболеваемость скарлатиной в России за период с 1890 по 1990 г. (В.Д. Беляков).

1 - динамика заболеваемости скарлатиной (1:10 000);
2 - летальность (%);
3- смертность (1:10 ООО);
4 - доля тяжелых случаев (%);
5 - доля нагноений (%);
6 - ревматизм (%).

К достижениям ученых XX в. можно отнести установленный ими факт, что экстрагируемый из вирулентных штаммов ревматогенного А-стрептококка М-ассоциированный поверхностный белок имеет эпитоп, который обозначен как класс I в отличие от эпитопа класса II, который свойствен неревматогенным стрептококкам. Позже у больных ревматизмом были обнаружены в высоком титре IgG-антитела к специфическому эпитопу класса I. Таким образом, исследования показали, что ассоциированный с ревматизмом микроорганизм имеет все признаки инвазивного, вирулентного микроба, но не строго специфичного для этой болезни. Особенно важно то, что в молекулах М-протеина имеются также эпитопы, перекрестно реагирующие с сердечной и другими тканями хозяина.

Большая лепта внесена учеными и в изучение патогенеза ревматизма. Особенно значимо открытие на М5-молекуле эпитопов, перекрестно реагирующих с миозином, синовией, мозгом, сарколеммальной мембраной. Обращает на себя внимание и тот факт, что эти эпитопы расположены в молекуле М-протеина проксимальнее типоспецифического эпитопа NH2. Эти данные укрепили концепцию молекулярной мимикрии как ведущего патогенетического фактора в реализации стрептококковой инфекции в ревматизм за счет того, что образующиеся на антигены стрептококка антитела реагируют с аутоантигенами хозяина. С другой стороны, патогенетическое значение имеет и то обстоятельство, что М-протеин обладает свойствами суперантигена, индуцирующего эффект аутоиммунитета.

Немаловажное значение в индукции ревматизма имеют иммунные (клеточные и гуморальные) реакции. Хорошо известен гуморальный ответ на различные антигены стрептококка (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антистрептогиалуронидаза и др.). Антистрептолизин-О может принимать участие в формировании ЦИК, циркуляция которых коррелирует с изменением на ЭКГ в виде атриовентрикулярной диссоциации и блокады. Показано также наличие и других гуморальных иммунных реакций при ревматизме - антител к кардиолипину IgG-класса (у 54% больных). А высокий и стойкий уровень этих антител и неоптерина у больных с пороками сердца позволил обсуждать гипотезу об этих маркерах как факторах риска по возникновению клапанных поражений.

Российские ученые внесли большой вклад в разработку нового направления, касающегося оценок характера развития при ревматизме иммунопатологических реакций в виде повышения уровней ИЛ-1α, рФНО-α и неоптерина, отражающих активацию моноцитов/макрофагов и Т-лимфоцитов в связи с повышением уровня рИЛ-2Р. Эти данные позволили обсуждать важную роль клеточных иммунных реакций в целом и растворимых медиаторов иммунной системы (цитокинов) в частности в патогенезе ревматической лихорадки.

Значительный интерес представляют ассоциация высоких уровней неоптерина и ИЛ-1α с развитием поражения клапанов сердца во время первой атаки ревматической лихорадки.

Следовательно, патогенез ревматической лихорадки обусловлен развитием сложных иммунопатологических процессов под влиянием, видимо, ревматогенных стрептококков, компоненты которых способны активировать клеточно-опосредованный и гуморальный иммунный ответ, развитие аутоиммунных реакций, в том числе за счет перекрестно реагирующих аутоантител, циркулирующих и фиксированных иммунных комплексов.

Важно отметить, что именно ревматогенные стрептококки группы А типа М3, М5 и М18 содержат необходимые эпитопы, обусловливающие иммунизирующий эффект и развитие иммуноопосредованного патологического процесса,

Полученные данные позволили J.Stollerman в 1997 г. сформулировать определение ревматической лихорадки следующим образом: заболевание является постинфекционным осложнением стрептококкового фарингита, вызванного стрептококком группы А (ангины) у предрасположенных к нему лиц в связи с развитием аутоиммунного ответа на эпитопы стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими эпитопами тканей человека (в суставах, сердце, мозге, коже).

Развитие ревматической лихорадки в 0,3% случаев после спорадической носоглоточной А-стрептококковой инфекции и в 3% после эпидемической предполагает наличие особой чувствительности больного к этой инфекции, своего рода предрасположенности к ревматической лихорадке и формированию ревматических пороков сердца.

Еще в начале XX в. А.А.Кисель указывал на роль семейной предрасположенности, а в восьмидесятых годах была сформулирована мультифакториальная модель ревматизма, основанная на сочетанном участии генетических и средовых факторов. По данным этих авторов, частота семейного ревматизма в 6 раз выше, чем в популяции.

Одним из крупных достижений в понимании конкретных путей предрасположенности к ревматической лихорадке стало открытие аллоантигена В-лимфоцитов с помощью моноклональных антител Д8/17. На большом клиническом материале Н.А.Шостак  показано высокое носительство Д8/17 у больных кардитом и полиартритом (соответственно 95,7% и 93,9%) и несколько более редкое (75%) - при хорее. Семейные исследования также констатировали накопление этого маркера у матерей пробандов (63,6%), у детей (50%) и сибсов (54%). Таким образом, в реализации инфекции, вызываемой стрептококком группы А, в ревматической лихорадке имеют значение комплекс семейных, мультифакториальных предпосылок и В-клеточный аллоантиген, конкретные механизмы реализации которых еще предстоит раскрыть.

Клиника.

Институт ревматологии РАМН располагает 25-летними наблюдениями более чем за тысячью пациентов с ревматической лихорадкой. Сравнительный анализ основных проявлений этого заболевания за прошедшие годы показал, что структура клинической симптоматики в целом не претерпела существенных изменений. Так, по данным ученых России и США процентное соотношение кардита, полиартрита, хореи или их сочетаний остается достаточно постоянным.

Клинические проявления ревматической лихорадки в Москве в 1980-1990 гг.

Клинические проявления вспышки ревматической лихорадки в США в 1985-1986 гг. (штат Utah)

В то же время необходимо подчеркнуть, что выраженность клинических проявлений заболевания в связи с патоморфозом значительно уменьшилась. Особенностью современного течения ревматической лихорадки следует считать снижение тяжести кардита, протекающего без отчетливых признаков недостаточности кровообращения; значительное уменьшение частоты вовлечения в патологический процесс серозных оболочек, преобладание умеренной и минимальной степени активности воспалительного процесса, сведение до минимума диагностической ценности аннулярной эритемы и ревматических узелков; более низкая информативность лабораторных тестов, особенно при моносиндромном варианте ревматической лихорадки, значительное улучшение прогноза заболевания. Эта эволюция связана с тем, что патологический процесс при ревматической лихорадке в последние годы в значительной мере утратил присущий ему ранее выраженный экссудативный характер. Однако, по данным ряда исследователей, в 80-90-е годы вновь наметилась тенденция к утяжелению кардиальной патологии [Кузьмина Н.Н., 1997; Stollermann J.H., 1997].

Кардит.

Ведущим в клинической картине заболевания, определяющим тяжесть течения и его исход, был и остается ревмокардит, по-прежнему встречающийся в настоящее время у преобладающего большинства детей (80-85%), при этом у 1/5 из них он протекает как бы изолированно, а у остальных сочетается чаще с полиартритом и реже - с хореей.

Симптоматика ревмокардита во многом определяется преимущественным поражением той или иной оболочки сердца - миокарда, эндокарда или перикарда. Однако в связи с трудностями разграничения поражения отдельных оболочек сердца в клинической практике широкое распространение получил термин «ревмокардит».

Приоритетом отечественных педиатров явилось выделение в общей клинической картине первичного ревмокардита компонента клапанного поражения, имеющего принципиально важное значение, так как у пациентов с вальвулитами очень высок риск формирования порока сердца.

Как показывают клинические наблюдения, особое значение в распознавании клапанного поражения принадлежит качественной характеристике впервые появившегося шума: систолический шум при митральном вальвулите имеет «дующий» оттенок, хорошо прослушивается в зоне проекции митрального клапана, диастолический шум аортального вальвулита носит черты «льющегося» протодиастолического с максимумом звучания вдоль левого края грудины. Именно эта аускультативная оценка звуковой симптоматики уже клинически способствует правильной трактовке и интерпретации шума, возникающего при поражении эндокарда. Распознавание ревмокардита наряду с объективными данными базируется на результатах функционального (ЭКГ, фонокардиограмма) и рентгенологического обследования.

Экспертами ВОЗ постулируется важная роль эхокардиографии в диагностике ревматического кардита. Объективизировать признаки клапанного поражения сердца позволяет ультразвуковое обследование. При вальвулите митрального клапана с помощью М-сканирования у 75% детей выявляются утолщение и «лохматость» эхосигнала от створок и хорд клапанного аппарата. Примерно у 1/3 пациентов определяются ограничение подвижности задней створки митрального клапана, уменьшение систолической экскурсии сомкнутых митральных створок. Нередко обнаруживается небольшое пролабирование створок в конце систолы, свидетельствующее о поражении подклапанного аппарата.

Использование аппаратуры нового поколения, а именно допплер- эхокардиографии (ДЭХОГ), позволило Е.И.Полубенцевой (1993-1995) выделить ДЭХОГ - критерии ревматического эндокардита, которые с успехом могут быть применены в любой возрастной группе. Согласно ее наблюдениям, ревматический эндокардит митрального клапана включает следующие признаки: краевое булавовидное утолщение передней митральной створки, гипокинезию задней митральной створки, митральную регургитацию, преходящий куполообразный изгиб передней митральной створки. Ультразвуковое обследование в М-режиме при аортальном вальвулите позволяет выявить у 50% детей мелкоамплитудное диастолическое трепетание митральных створок. У части больных обнаруживается утолщение ЭХО-сигнала от створок аортального клапана. При ДЭХОГ отмечаются ограниченное краевое утолщение аортальных клапанов, преходящий пролапс створок, аортальная регургитация. Одним из важнейших критериев, подтверждающих наличие у пациента первичного ревматического поражения сердца, является положительная динамика клинических и параклинических проявлений под влиянием антиревматической терапии.

Установлено, что исход ревматической лихорадки определяется частотой формирования порока сердца. При этом сохраняется прямая зависимость между тяжестью перенесенного ревмокардита и частотой формирования порока сердца. Так, после первой атаки, протекающей с легким кардитом, ревматический порок сердца формируется у 5-7% больных. Исход первичного ревмокардита в порок сердца при среднетяжелой форме кардиальной патологии составляет уже 25-30%, а при эндомиокардите с поражением клапанного аппарата возрастает до 55-65%. В отличие от прошлых десятилетий пороки сердца после первичного ревмокардита наблюдаются в 2,5 раза реже - в 20-25% случаев.

В структуре ревматических пороков сердца преобладает митральная недостаточность, реже формируются недостаточность аортального клапана, митральный и аортальный пороки и митральный стеноз.

С помощью ультразвукового исследования уже в исходе первичного ревмокардита удается выявить комиссуральный митральный стеноз, который, как правило, не находит клинического звучания, а определяется только при эхосканировании.

Примерно у 7-10% детей (а по данным некоторых авторов, до 25-27%) после перенесенного первичного ревмокардита происходит формирование пролапса митрального клапана.

Пороки сердца в настоящее время отличают более медленный по сравнению с предыдущими десятилетиями темп возникновения, нерезкая степень выраженности и стойкая компенсация на протяжении ряда лет.

Многолетнее катамнестическое наблюдение за детьми, перенесшими ревматическую лихорадку, позволяет сформулировать концепцию основных путей формирования порока сердца: 1) порок сердца является следствием перенесенного вальвулита и развивается в течение ближайших 1-2 лет после ревматической атаки; 2) формирование порока сердца начинается спустя несколько лет после атаки, что позволяет предположить в этом случае вторично латентное течение ревматического процесса; об этом свидетельствуют наличие светлого промежутка после первой атаки и отсутствие указаний на рецидивы за истекший период времени.

Изучение катамнеза показывает, что у 5% пациентов происходит нивелирование симптоматики недостаточности митрального клапана, что можно объяснить адаптационной перестройкой внутрижелудочковой гемодинамики в период физического роста ребенка. Рецидивы ревмокардита, безусловно, усугубляют степень выраженности порока сердца.

Диагноз, диагностические критерии, классификация.

Установлено, что ревматическая лихорадка характеризуется многообразием клинических проявлений и вариабельностью течения. Вот почему со времени выдающихся исследований Сокольского и Буйо не прекращается совершенствование диагностических критериев этого заболевания, блестящее описание которых было представлено выдающимся ученым-педиатром А.А.Киселем в 1940 г. и названо им абсолютным симптомокомплексом болезни. К последнему относились полиартрит, поражение сердца, хорея, анулярная эритема и ревматические узелки. Несколько позднее критерии распознавания ревматической лихорадки были сформулированы американским исследователем T.D. Jones в 1944 г.. Существенные дополнения диагностических критериев сделаны А.И.Нестеровым в 1963-1973 гг.. Описанные А.А.Киселем, А.И.Нестеровым, T.D.Jones диагностические критерии ревматизма с успехом использовались педиатрами и терапевтами на протяжении ряда лет.

Для распознавания ревматической лихорадки за рубежом используются критерии, рекомендованные ВОЗ (1989).

Сложности диагностики ревмокардита в современных условиях связаны со следующими обстоятельствами:

1. стрептококковый генез предшествующей носоглоточной инфекции не всегда очевиден;
2. противострептококковые антитела могут быть в низком титре;
3. высеять стрептококк из зева чаще не удается;
4. кардит как начальное проявление ревматической лихорадки маломанифестный;
5. признаки системного воспаления недостаточно показательны.

Значительной информативностью обладает эхокардиография, чаще, чем при аускультации, выявляющая митральную или аортальную регургитацию и способствующая распознаванию кардита.

Существуют трудности при дифференциальной диагностике ревматической лихорадки и реактивного постстрептококкового артрита. Например, А.И.Сперанский (1996) обнаружил артралгии, артрит соответственно у 18,1 и 8,4% из 83 обследованных подростков после перенесенной ангины. Суставной синдром у них сопровождался высеваем остью Р-гемолитического стрептококка группы А (73,5%), высокими титрами антистрептолизина О (67%) и положительным бацитрациновым тестом (68,7%). Длительное наблюдение за этими больными не выявило формирования пороков сердца и дало право обсуждать диагноз реактивного постстрептококкового артрита.

Безусловно, задачей будущего должно стать решение вопросов дифференциальной диагностики, а главное - понимание того, почему у ряда больных развивается полный симптомокомплекс ревматической лихорадки, а у других - только артрит или другое изолированное проявление болезни.

Самым загадочным проявлением ревматической лихорадки остается хорея, наблюдаемая у 12-17% больных, преимущественно девочек в возрасте от 6 до 15 лет. Хорея чаще встречается как изолированное проявление ревматической лихорадки (83-90%), реже в сочетании с кардитом и/или артритом. В круг дифференцируемых состояний при распознавании хореи включаются функциональные тики, гиперкинезы, возникающие при СКВ, тиреотоксикозе, опухолях мозга, антифосфолипидном синдроме.

На протяжении XX в. существенные изменения претерпела классификация ревматизма. В основу последнего варианта положены клинические синдромы, основанные на главных и дополнительных критериях ревматизма, сохранены степень активности патологического процесса и исход заболевания, модифицирован перечень вариантов течения. В данной классификации оставлены три варианта течения ревматической лихорадки: острое, затяжное и латентное.

Рабочая классификация ревматизма [ревматической лихорадки]

При формулировке диагноза по возможности следует указать:
а) число достоверных атак ревматической лихорадки;
б) степень тяжести первичного и возвратного кардита без порока сердца;
в) тип ревматического порока сердца;
г) доказательство предшествующей стрептококковой инфекции [ангина, скарлатина, фарингит и др., а также повышение титров антител к стрептококку - антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы].

Возможны следующие разновидности затяжного течения:

а) затяжное течение, возникшее после острого начала;
б) затяжное волнообразное течение во время данной атаки;
в) затяжное течение после нерезко выраженного дебюта ревматической лихорадки.

Латентное течение может быть первичным (впервые выявленный ревматический порок сердца) и вторичным (появление поражения сердца или нарастание уже имеющихся сердечных изменений в отдаленные сроки после перенесенной атаки ревматизма без клинически выявляемой активности патологического процесса). Обсуждаются различные объяснения латентного течения. Первое из них предусматривает возможность «тлеющей» ревматической активности. В последнее десятилетие V.Roisada и соавт., P.Amoils и соавт. показали, что фибробласты иссеченных участков митрального клапана через много лет после первой атаки острой ревматической лихорадки проявляют необычайную реакцию, экспрессируя DR4, а также поверхностные белки, что способствует развитию хронического вальвулита даже без воздействия А-стрептококковой инфекции. Таким образом, нельзя исключить роль латентного вальвулита в генезе формирования и прогрессирования ревматического порока сердца.

Лечение.

В 1999 г. исполнилось полвека со времени первого применения кортизола (Е-ацетата) при ревматической лихорадке [Hench P.S., 1950]. Использование ГКС - большое достижение науки второй половины XX столетия. Установлено, что они обладают мощным противовоспалительным потенциалом и иммуномодулирующим эффектом. Однако после первоначального энтузиазма наступила эра более сдержанного отношения к ГКС при ревматической лихорадке. Последующие длительные наблюдения за больными, перенесшими ревматическую лихорадку, выявили значительное количество побочных реакций при применении ГКС, особенно со стороны миокарда. Так, рандомизированное назначение больным ревматической лихорадкой (солдатам-новобранцам) преднизолона, индометацина и вольтарена показало, что число побочных явлений у тех, кто получал преднизолон (20%), было больше, чем у лечившихся индометацином (13%); у принимавших вольтарен побочные реакции отсутствовали. В то же время частота развития пороков сердца во всех 3 группах больных была одинаковой (20%). Эти данные показывают, что терапией выбора при ревматической лихорадке могут быть нестероидные противовоспалительные препараты, в первую очередь диклофенак. Принимая во внимание отчетливый противовоспалительный и десенсибилизирующий эффект ГКС, педиатры единодушно приходят к заключению о том, что эти препараты и в современных условиях показаны детям с отчетливо выраженными компонентами воспаления, т.е. при ярко и умеренно выраженном кардите, при максимальной или умеренной степени активности ревматического процесса, при остром течении заболевания.

Профилактика.

К большим достижениям науки XX в. надо отнести и разработку вопросов профилактики ревматизма и его рецидивов. Была разработана программа предупреждения ревматической лихорадки и борьбы с рецидивами заболевания, включающая первичную и вторичную профилактику.

Отмеченный с середины 80-х годов драматический накал стрептококковой инфекции в развитых странах вызывает большую озабоченность ввиду возможного роста заболеваемости ревматической лихорадкой и вызванных ею ревматических пороков сердца во всем мире. Поэтому остаются в силе активные меры, включающие ряд стратегических аспектов профилактики ревматизма.

Препаратом выбора для первичной профилактики, как и раньше, остается пенициллин. Согласно рекомендациям ВОЗ (1989), эффективным средством в лечении носоглоточной инфекции является пероральный кислотоустойчивый пенициллин - феноксиметилпенициллин. Для пациентов с аллергией к пенициллинам приемлемой альтернативой следует считать эритромицин. Сообщается, что полусинтетический макролидный антибиотик азитромицин обладает некоторым преимуществом перед эритромицином. Сходное с азитромицином действие присуще рокситромицину. Антибиотики широкого спектра действия (например, цефалоспорины) также могут эффективно элиминировать стрептококк группы А из носоглотки.

В последние годы оцениваются различные антибактериальные препараты для вторичной профилактики. Перспективными антибиотиками пролонгированного действия считаются бензилпенициллины (ретарпен и экстенциллин). Круглогодичная, 5-летняя вторичная профилактика пролонгированными препаратами бензилпенициллина позволила резко снизить рецидивы заболевания и первичную ревматическую лихорадку.

На протяжении второй половины XX в. не прекращались попытки получить стрептококковую вакцину. Последние достижения в области молекулярной биологии, позволившие иметь ценную дополнительную информацию о стрептококке группы А, дают основание надеяться на создание в будущем эффективной вакцины против ревматической лихорадки.

Заключение.

Обобщая вышеизложенное, необходимо отметить, что ревматическая лихорадка в конце XX в. классифицируется как системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой инфекцией β-гемолитическим стрептококком группы А у лиц, предрасположенных к заболеванию, главным образом у детей и подростков. Накапливается все больше данных о роли особых ревматогенных А-стрептококков, в молекулах М-протеина которого наряду с типоспецифическими эпитопами находятся эпитопы, способные перекрестно реагировать с тканями сердца, синовии и мозга. Реализация стрептококковой инфекции происходит с участием феномена молекулярной мимикрии и нарушений клеточно-опосредованного и гуморального иммунитета и обусловлена индивидуальной реактивностью, связанной с семейно-генетической предрасположенностью и носительством В-лимфоцитарного аллоантигена Д8/17.

Известно, что свойства ревматогенного А-стрептококка, как и других штаммов этого микроорганизма, подчиняются цикловым колебаниям с усилением или ослаблением вирулентности микроба, прогнозирование которых имеет большое практическое значение. Это в первую очередь относится к «сюрпризам» стрептококковой инфекции, которая, по мнению В.Д.Белякова (1996), должна проявить большую мощь в первой половине XXI в. и, возможно, будет сопровождаться высоким уровнем ревматической лихорадки. Можно надеяться, что современная ревматология, вышедшая на новые рубежи и располагающая знанием механизмов развития стрептококковой инфекции, высокоразрешающей диагностической аппаратурой, адекватными лечебными препаратами, встретит эти «сюрпризы» А-стрептококковой инфекции на рубеже веков во всеоружии.