Ревматология
 

 

 

 

Псориатический артрит и псориаз: проблема взаимосвязи и взаимообусловленности

 

Канд. мед. наук В.В.Бадокин
(Курс ревматологии Российской медицинской академии последипломного образования)

 

 


Лечение
псориатического артрита
в Израиле

Бесплатная заочная
консультация
врача-ревматолога

 

Начиная с первой четверти XIX века, когда Alibert, основатель французской дерматологической школы, в то время наиболее известной и прогрессивной, впервые отметил ассоциацию псориаза и артрита, дискутируется вопрос о взаимоотношении псориаза и псориатического артрита. Этот вопрос является кардинальным во всей проблеме псориатического артрита. Псориатический артрит и псориаз - это два самостоятельных заболевания или псориатический артрит представляет собой одну из форм псориаза и является его составной частью?

Для того чтобы ответить на этот вопрос, следует проанализировать общность и различие этих патологических состояний, включая этиопатогенетические и клинические аспекты.

Прежде всего следует остановиться на дефиниции псориатического артрита. Псориатический артрит представляет собой хроническое воспалительное прогрессирующее системное заболевание, ассоциированное с псориазом, характеризующееся преимущественной локализацией патологического процесса в тканях опорно-двигательного аппарата и приводящее к развитию эрозивного артрита, внутрисуставного остеолиза и спондилоартрита. Кстати, внутрисуставной остеолиз не всегда является результатом синовита, как это наблюдается при ревматоидном артрите, а связан с особенностями метаболизма костной ткани при этом заболевании.

Псориаз встречается повсеместно, его распространенность в популяции составляет 1-3%. Эпидемиологических исследований по изучению распространенности псориатического артрита не проводилось. Однако известно, что распространенность артрита среди больных псориазом, по данным разных авторов, колеблется от 7 до 47%. Столь широкий разброс этого показателя связан со многими факторами, но решающее значение имеют выбор диагностических критериев и контингент больных. Например, у дерматологов относительно часто наблюдаются больные с тяжелыми формами чешуйчатого лишая, включая генерализованный экссудативный, эритродермический или пустулезный псориаз, т. е. те клинические варианты, при которых воспалительный процесс в суставах и/или позвоночнике наблюдается наиболее часто.

В комплексном исследовании C.Salvarini и соавт. (1995), где в качестве экспертов были привлечены ревматологи и дерматологи, распространенность псориатического артрита у больных псориазом составила 36%, при этом использовались критерии как Европейской группы по изучению спондилоартропатий, так и критерии B.Amor. В то же время следует подчеркнуть, что, рассматривая распространенность артрита у больных псориазом, следует делать поправку на возможность развития псориатического артрита без сопутствующего псориаза (arthritis sine psoriasis).

Нами при изучении 370 больных псориатическим артритом выявлено, что у 106 (28,6%) из них поражение суставов предшествовало появлению первых эффлоресценций псориаза за много месяцев и лет, а у 8% больных этот период варьировал от 6 до 15 лет. На показатель распространенности артрита у больных псориазом оказывает влияние и регистрация не только основных клинико-морфологических вариантов псориатического артрита, но и особых его вариантов, а именно синдрома передней грудной клетки, изолированного энтезита, синдрома SAPHO, онихопахидермопериостита.

Длительные наблюдения убеждают в существовании тесной взаимосвязи основных синдромов псориатического артрита - кожного и суставного. Параллелизм развития этих синдромов нами отмечен у 39,8% больных и рассматривается в качестве одного из диагностических критериев псориатического артрита. Параллелизм течения находит свое выражение в синхронности развития кожного и суставного синдромов в дебюте псориатического артрита и в синхронности их обострений в развернутой стадии заболевания, при этом обострению артрита или спондилита обычно предшествует прогрессирование кожных проявлений, хотя возможна и обратная ситуация. Наконец, развитие артрита или спондилита нередко наступает при трансформации характера течения псориаза, что проявляется в его распространении на ранее не пораженные области и появлении генерализованных форм, трансформации вульгарного псориаза в экссудативный, эритродермический или, тем более, в пустулезный, в стирании имевшей место ранее четкой сезонности обострений и развитии устойчивых к терапии вариантов.

При псориатическом артрите характер дерматоза оказывает влияние на основные параметры патологического процесса. Для доказательства этого положения нами проведено сопоставление двух полярных вариантов кожного псориаза - ограниченного вульгарного и атипичного - с основными клиническими формами псориатического артрита. Ограниченный вульгарный псориаз является наиболее благоприятным из всех известных вариантов этого дерматоза и, как правило, не требует активного лечения. Напротив, атипичный псориаз, включающий парциальную или универсальную эритродермию, а также пустулезный псориаз, характеризуется торпидным течением и имеет серьезный прогноз, вплоть до летального исхода. Что же касается клинической формы псориатического артрита, то она представляет собой интегральное понятие и включает распространенность эрозивного артрита и выраженность внутрисуставного остеолиза, наличие анкилозирующего спондилоартрита, темпы прогрессирования костно-хрящевой деструкции, наличие и выраженность системных проявлений, функциональное состояние опорно-двигательного аппарата.

Сопоставление вышеприведенных вариантов дерматоза с клинической формой псориатического артрита показало, что при атипичном псориазе в 95% случаев наблюдалась тяжелая форма и лишь в 5% - относительно легкая и средней тяжести, которую мы называем обычной. Что касается ограниченного вульгарного псориаза, то здесь наблюдалась обратная зависимость, а именно преобладающее число больных имели обычную форму и только 18,5% - тяжелую.

Характер псориаза четко коррелирует с клинико-анатомическими вариантами суставного синдрома. Для ограниченного дерматоза характерен дистальный и моноолигоартритический варианты, а для распространенного вульгарного, экссудативного или атипичного псориаза- как правило, ревматоидоподобный и спондилоартритический варианты.

При сопоставлении рентгенологической стадии псориатического артрита с характером псориаза оказалось, что IV стадия при атипичном псориазе встречается в 2,3 раза чаще, чем при ограниченном вульгарном. Но особенно четкая ассоциация отмечается в тех случаях, когда поражается осевой скелет. Так, при атипичном псориазе сакроилеит III-IV стадии наблюдается в 6,5 раз чаще, чем при ограниченном вульгарном псориазе, а анкилозирующий спондилоартрит, сопровождающийся синдесмофитами, параспинальными оссификатами или анкилозированием межпозвонковых суставов, - в 8 раз чаще.

Можно проследить взаимообусловленность кожного синдрома и с другими проявлениями псориатического артрита. Это касается четко выраженной взаимосвязи артрита дистальных межфаланговых суставов с дистрофией ногтевых пластинок. Без псориатической ониходистрофии - эквивалента кожных изменений - артрит терминальных суставов обычно не развивается. Имеет место и топографическая идентичность локализации артрита или спондилита с локализацией кожных высыпаний. Например, при псориазе на коже шеи или затылка развивается спондилоартрит с преимущественным поражением шейного отдела позвоночника. Особенности дерматоза откладывают отпечаток и на другие проявления заболевания, в частности на активность воспалительного процесса в целом, распространенность и выраженность системных проявлений.

Псориаз и псориатический артрит характеризуются общностью системных проявлений, хотя их частота и выраженность при этих заболеваниях различны. Так, при псориазе возможны длительная лихорадка, существенное и быстрое снижение массы тела, увеличение лимфатических узлов, особенно паховых, при наличии обильных эффлоресценций на коже нижних конечностей. Так же как и при псориатическом артрите, возможно поражение клапанного эндокарда, включая симптоматику порока сердца, различные стадии патологического процесса в печени, вплоть до фиброза и цирроза. Нередко при псориазе находят диффузный гломерулонефрит, протекающий по типу болезни Берже, и амилоидоз почек, особенно у больных с пустулезным псориазом. Возможно вовлечение слизистых оболочек полости рта и уретры, что может привести к дополнительным трудностям при проведении дифференциальной диагностики псориатического артрита и болезни Рейтера.

Нарушения обмена веществ также могут быть ассоциированы с псориазом. Возможны нарушения углеводного обмена, проявляющиеся симптоматической гипергликемией или сахарным диабетом, что чаще наблюдается у лиц с интертригинозным псориазом. Хорошо известна вторичная гиперурикемия у больных псориазом и псориатическим артритом, уровень которой коррелирует с распространенностью высыпаний на коже. Гиперурикемия может быть не только симптоматической, но и привести к манифестной подагре с типичными атаками артрита и уратной нефропатией. Нарушение жирового обмена находит свое выражение в гиперлипидемии, коронарной болезни и хронической ишемической болезни мозга. Все эти метаболические нарушения требуют адекватной медикаментозной терапии, включая назначения соответствующей диеты, гипогликемических препаратов, урикосупрессоров и статинов.

Характер поражения кожи также оказывает влияние на системные проявления псориатического артрита. Так, при атипичном псориазе лихорадка наблюдается в 11 раз чаще, чем при ограниченном вульгарном псориазе, трофические нарушения - в 5 раз, полиадения - в 4,3 раза, кардиальный синдром - в 2 раза, гепатопатия - в 1,5 раза, поражение глаз - в 1,6 раза, анемия - в 3,2 раза, а злокачественная, наиболее тяжелая форма заболевания встречается исключительно у больных с атипичным псориазом.

Псориаз и псориатический артрит объединяют и многие этиопатогенетические аспекты, в частности участие генетических, иммунологических и внешних факторов. Доминирующее значение придается генетической предрасположенности. Полагают, что псориаз передается по аутосомно-доминантному типу и является мультифакториальным заболеванием с долей генетической компоненты, равной 60-70%, и средовой - 30- 40%. Псориатический артрит характеризуется также полигенным, мультифакториальным типом наследования. Одним из доказательств генетической детерминированности является семейная агрегация псориаза и, в меньшей степени, псориатического артрита. Причем подобная тенденция характерна лишь для псориаза 1-го типа, при котором наблюдается раннее начало заболевания - до 40 лет. Значение генетического фактора доказывает высокая конкордантность по псориазу у монозиготных близнецов, которая составляет 60-70%, что во много раз превышает аналогичный показатель у дизиготных близнецов, а также более высокая распространенность псориаза и псориатического артрита среди кровных родственников, чем у супругов.

Еще одним доказательством генетической концепции рассматриваемых заболеваний является ассоциация с определенными HLA-антигенами. Псориаз ассоциируется прежде всего с Cw6, при этом относительный риск составляет 9,1%. Другие гены (Cw2, В13, В17, В52, DR7), предрасполагающие к развитию псориаза, встречаются реже. Расхождения в частоте выявления этих антигенов во многом определяются этнической спецификой изучаемых групп и особенностями подбора пациентов. Во всяком случае имеются существенные различия вышеприведенной ассоциации у больных псориазом с ранней и поздней манифестациями. В 90-х годах был открыт ген, расположенный на дистальном плече 17-й хромосомы, который, как предполагается, имеет прямое отношение к наследованию псориаза (хотя и он выявляется не у всех кровных родственников больных псориазом).

При псориатическом артрите также повышена частота HLA-A, -В, -С и DR-антигенов. Ассоциация с HLA-B27, В38, DR4 и DR7 является хорошо установленным фактом. Гены главного комплекса гистосовместимости коррелируют с различными проявлениями столь гетерогенного заболевания, каковым является псориатический артрит. Так, В27 четко коррелирует со спондилоартритом и (в меньшей степени) с сакроилеитом. При наличии псориатического спондилоартрита частота обнаружения этого антигена приближается к 80% и более. В то же время периферический артрит ассоциируется с другими HLA-антигенами: В38, В39, DR7.

Некоторые антигены коррелируют с темпами прогрессирования заболевания. Так, при наличии В39 наблюдается быстрое прогрессирование костно-хрящевой деструкции на раннем этапе развития псориатического артрита, а при наличии таких гаплотипов, как В27+ и DR7+, DQw3+ и DR7+, а также В39+ и DQw3-, - быстрое прогрессирование на всех этапах. В то же время при наличии HLA-B17 наблюдается, как правило, доброкачественное течение заболевания. Антигены гистосовместимости откладывают свой отпечаток и на распространенность артрита, а именно: В17 и Cw6 коррелируют с ограниченным числом пораженных суставов, а В57 - с множественным, что соответствует полиартритическому варианту суставного синдрома. Так же как и при PA, DR4 чаще встречается при генерализованном деструктивном псориатическом артрите, как и DR3, а В13 и DR7 соответствуют началу заболевания в молодом возрасте.

Таким образом, в генезе как псориаза, так и псориатическго артрита большая роль принадлежит генетической предрасположенности, которая контролирует не только развитие этих заболеваний в целом, но и отдельные их параметры. Это относится к возрастным аспектам псориаза, течению псориатического артрита и клиническому оформлению суставного синдрома, а также темпам прогрессирования костно-хрящевой деструкции. Однако генетический код при псориазе и псориатическом артрите различен. Данное положение прослеживается не только при анализе результатов изучения HLA-антигенов. При псориатическом артрите в 60,7% выявлен специфический полиморфизм области «переключателя» генов, кодирующих синтез иммуноглобулинов тяжелых цепей, а при неосложненном псориазе - только в 12,2%.

Значительные успехи достигнуты и в иммунопатологии псориаза и псориатического артрита, что позволяет по-новому взглянуть на проблему взаимосвязи и взаимоотношений этих заболеваний. Много общих черт имеется в иммунологических нарушениях, основу которых составляет активация клеточного иммунного ответа с ведущей ролью Т-лимфоцитов. Так, иммуногистохимический анализ псориатических папул показал, что инфильтрация Т-клетками предшествует появлению манифестного псориаза и что Т-клеточные инфильтраты кожи и синовиальной оболочки в основном состоят из CD4+ Т-лимфоцитов, продуцирующих цитокины Thl-типа, например ИЛ-2 или ИФН-γ, обладающих провоспалительной активностью. Было также показано, что Т-клетки, локализующиеся в эпидермисе и в синовии, способны стимулировать пролиферацию кератиноцитов, ответственных за напластования чешуек в очагах поражения кожи, т.е. наиболее значимого стигмата чешуйчатого лишая. Подтверждением ведущей роли Т-лимфоцитов в патогенезе псориаза служит также моделирование клинической и морфологической картины этого дерматоза у мышей с тяжелым иммунодефицитом при введении им CD4+-клеток, выделенных из очагов поражения кожи.

Имеются и другие многочисленные доказательства участия Т-лимфоцитов в патогенезе псориаза и псориатического артрита. Так, при псориатическом артрите выявлен высокий уровень провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости и в биоптатах поврежденной синовии. Косвенным подтверждением участия клеточного звена иммунитета в развитии псориаза и псориатического артрита являются довольно частые случаи развития этих заболеваний и их тяжелое течение у ВИЧ-инфицированных больных, у которых значение CD4+T- лимфоцитов представляется несомненным. Об этом же свидетельствует высокая терапевтическая эффективность при псориазе и псориатическом артрите селективных иммуносупрессантов, в частности препарата FK 506, циклоспорина A, анти-CD4+ моноклональных антител.

Однако наряду с иммунологическими особенностями, идентичными для псориаза и псориатического артрита, имеются и существенные различия, во всяком случае на уровне Т-лимфоцитов. Оказалось, что фенотипически Т-лимфоциты кожи отличаются от Т-лимфоцитов синовиальной оболочки и что Т-клеточный рецептор кожных и синовиальных лимфоцитов имеет неодинаковую структуру, а следовательно, в его распознавании участвуют различные антигены. Имеются и количественные различия в секретируемых лимфоцитами ИЛ, в частности синовиальные лимфоциты продуцируют меньше ИЛ-2 и ИФН-γ по сравнению с лимфоцитами, находящимися в коже. И, наконец, у экспериментальных животных, которым вводились Т-лимфоциты, содержащиеся в коже больных псориазом, развился дерматит, близкий по своим проявлениям к псориазу, но ни у одного из них не развился артрит.

В реализации иммуногенетических нарушений принимают участие триггерные факторы, которые идентичны для псориаза и псориатического артрита. В этом плане первостепенное значение придается инфекции и прежде всего β-гемолитическому стрептококку группы А. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что обострение псориаза или его появление нередко происходит на фоне стрептококковой инфекции или спустя 2-3 нед. после нее, при этом чаще всего развивается psoriasis guttata. При прогрессирующей стадии псориаза значительно повышаются титры антистрептококковых антител наряду с активацией С3-, снижением С4-компонентов комплемента и изменениями в соотношении CD4/CD8. Однако не только стрептококк имеет значение в этиопатогенезе рассматриваемых заболеваний. Полагают, что латентная инфекция, локализующаяся в небных миндалинах, кишечнике или псориатических папулах, приводит к хронической стимуляции макрофагов и моноцитов. Эти клетки активно мигрируют в организме и депонируются в коже и суставах. Взаимодействуя с генетически гиперреактивными синовиоцитами и кератиноцитами, они способствуют секреции и освобождению биологически активных субстанций, которые и ответственны за развитие морфологических изменений на ранней стадии псориаза и/или псориатического артрита.

В качестве триггерного фактора выступают и лекарства. Хинолиновые производные, по данным многочисленных публикаций в английской печати, в 18% случаев приводят к прогрессированию псориаза вследствие изменения активности энзимов, принимающих участие в пролиферации эпидермиса. В противоположность антималярийным препаратам, литий и бета-адреноблокаторы вызывают псориаз de novo. Длительное системное применение ГКС дестабилизирует псориаз и формирует резистентные к проводимой терапии формы. С другой стороны, нередко при отмене ГКС развивается симптом «рикошета» с обострением кожных проявлений. При длительном применении ГКС следует учитывать и возможность трансформации относительно доброкачественного псориаза в генерализованный экссудативный или пустулезный, как и появление псориатического артрита. Соли золота способны вызвать псориатическую эритродермию, что обычно наблюдается после развития «золотого» дерматита, одного из побочных проявлений хризотерапии, причем это осложнение встречается существенно чаще при псориатическом артрите, чем при ревматоидном артрите. Обострение псориаза могут вызвать антибиотики, а также НПВП вследствие гиперпродукции лейкотриенов. В некоторых ситуациях целесообразно наряду с НПВП назначение средств с антилейкотриеновой активностью, например аколата или сингулара.

В качестве пускового механизма придается значение физической травме и даже выделяется посттравматический псориатический артрит. Полагают, что в генезе посттравматического псориатического артрита имеют значение гиперваскуляризация синовиальной оболочки и выброс нейропептидов, например субстанции Р, способной повреждать синовиоциты. При всем многообразии триггерных факторов, в их реализации, по-видимому, первостепенное значение имеет неспецифическая стимуляция CD4+ Т-лимфоцитов, которая приводит к гиперсекреции цитокинов, а это в свою очередь способствует стимуляции эпидермальных кератиноцитов и синовиоцитов.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о наличии существенных этиопатогенетических различий, присущих псориазу и псориатическому артриту, что позволяет считать их двумя самостоятельными заболеваниями, а не рассматривать псориатический артрит лишь как одну из форм псориаза. В то же время между псориатическим артритом и псориазом существуют тесная взаимосвязь и взаимообусловленность, которые прежде всего находят выражение в параллелизме кожного и суставного синдромов при псориатический артрита. Из этого следует, что при выборе терапевтической тактики у конкретных больных следует обращать внимание на клиническую разновидность псориаза и стадию его развития и включать в лечебный комплекс мероприятия, направленные на уменьшение воспаления кожи и купирование прогрессирующей стадии дерматоза. Это требует назначения иных препаратов, чем для подавления обострения суставного синдрома, например ароматических ретиноидов или оральных псораленов.