Ревматология
 

 

 

 

Эпидемиология ревматических заболеваний - вчера и сегодня

 

Профессор Л.И.Беневоленская
(Институт ревматологии РАМН)

 

 


Лечение
ревматоидного артрита
в Израиле

Бесплатная заочная
консультация
врача-ревматолога

 

Изучение распространенности, заболеваемости, смертности и профилактики ревматических заболеваний становится, по рекомендации ВОЗ, важной составной частью национальных программ сохранения здоровья населения и основой планирования медицинской помощи.

Эпидемиология неинфекционных заболеваний - наука о закономерностях возникновения и распространения болезней, факторах риска и мерах массовой профилактики; в отличие от клиники она изучает болезнь как массовое явление, что определяет особенности ее методологии.

Эпидемиология неинфекционных болезней, к которым принадлежат и ревматические заболевания, сформировалась в России как самостоятельное направление в науке к концу 60-х годов. К этому времени изменилась структура болезней: исчезли особо опасные инфекции (чума, холера), стали преобладать неинфекционные: сердечно-сосудистые, онкологические, психические, ревматические и другие заболевания. Появилась необходимость их изучения как массового явления. Большая и длительная дискуссия о правомерности выделения эпидемиологии неинфекционных заболеваний в самостоятельное направление завершилась признанием правомерности ее существования.

Эпидемиология отличается мультидисциплинарностью, что обусловлено многопрофильностью рассматриваемых на популяционном уровне задач. Она использует не только опыт клиницистов, но и достижения и методы микробиологии, иммунологии, биохимии, генетики, социальной гигиены и организации здравоохранения, социологии, демографии, статистики и др.

Основные направления исследований в эпидемиологии ревматических заболеваний:

  1. совершенствование методов с внедрением компьютерных систем;
  2. разработка и совершенствование критериев диагностики, номенклатуры и классификации болезней;
  3. изучение распространенности ревматических заболеваний среди городского и сельского населения в различных климатогеографических зонах, на промышленных предприятиях, среди разных этнических групп населения;
  4. проспективные лонгитудинальные исследования заболеваемости, создание системы регистра;
  5. изучение наследственных и средовых (инфекционных, социальных, семейных и др.) факторов с целью определения их значимости в этиологии и патогенезе ревматических болезней, выделения факторов риска;
  6. прогнозирование заболеваемости;
  7. изучение инвалидности и временной нетрудоспособности больных хроническими ревматическими заболеваниями;
  8. разработка и внедрение профилактических и реабилитационных программ;
  9. многоцентровые исследования, национальные программы, международная кооперация.

За прошедший период был разработан и осуществлен ряд комплексных национальных программ, которые дали возможность на больших выборках населения, в более короткие сроки и на высоком уровне решать сложные научные задачи в области эпидемиологии, оказывать непосредственно квалифицированную помощь населению.

Впервые при разработке дизайна исследования определялся круг основных методических вопросов: стандартизация всех методов сбора информации - от создания вопросников (карт), являющихся первичными носителями информации, до использования единых диагностических критериев, унификации инструментальных и лабораторных методов, включая стандартизацию расшифровки рентгенограмм, электро- и фонограмм, методов забора материала и т.д.; создание системы единого статистического анализа данных и др.

Одной из важнейших задач эпидемиологии является унификация диагностики, которая достигается использованием единых диагностических критериев. Чрезвычайно трудно было убедить клиницистов в необходимости использования критериев диагностики для исключения врачебного субъективизма. Нами были разработаны критерии диагностики ревматизма (ревматическая лихорадка, ревматические пороки сердца), остеоартроза, подагры, с внедрением в эпидемиологические исследования международных критериев, что позволило, особенно при многоцентровых исследованиях, получать сравнимые адекватные результаты.

В круг основных задач эпидемиологии входит изучение распространенности важнейших ревматических заболеваний среди различных контингентов населения. Так, в 8 городах (Ярославль, Иркутск, Новосибирск, Владивосток, Красноводск, Вильнюс, Одесса, Душанбе) было проведено по единому дизайну одномоментное обследование взрослого населения (по 7000 человек в каждом центре) на распространенность ревматизма, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилоартрита, остеоартроза, подагры, псориатического артрита.

Частота ревматизма (использовались критерии Американской ревматологической ассоциации, АРА; 1966 г.) равна в среднем 1,5% (определенный - 1%, вероятный - 0,5%), ревматоидного артрита 0,42 % (от 0,12 до 0,7 % в разных центрах). Распространенность АС (по тем же критериям) колеблется в пределах от 0,01 до 0,09 % в разных центрах (в среднем 0,05 %), причем среди мужчин в 6,5 раза выше (0,09 %), чем среди женщин (0,015 %); частота подагры равна в среднем 0,1% (0,02 - 0,26%).

Первые исследования эпидемиологии ревматоидного артрита с использованием единых критериев диагностики ревматоидного артрита, предложенные АРА (1961), проведены под руководством проф. М.Г.Астапенко в Институте ревматологии РАМН за период с 1962 по 1973 г.

В последующие годы получены данные о распространенности СКВ и болезни Лайма, ювенильного ревматоидного артрита. Так, распространенность СКВ (основание - обращаемость больных за медицинской помощью среди взрослого населения Свердловской области) составила 7,5 случаев на 100 000 населения, среди женщин и мужчин соответственно 13,0 и 1,9.

Впервые изучены клинико-эпидемиологические закономерности болезни Лайма на Среднем Урале. Частота болезни Лайма по данным регистрации составила по Екатеринбургу 18,5, а по области - 9,8 на 100 000 населения. Поражения опорно-двигательного аппарата (в основном в виде миалгий, артралгий и реже - артрита, миозита, синдрома фибромиалгии) имели место у 33 % больных. В структуре болезни Лайма преобладали поражения нервной системы (20 %), частота артрита не превышала 4 %, у 66 % больных болезнью Лайма ограничивалась мигрирующей эритемой.

До сих пор мы располагаем лишь единичными данными о распространенности ювенильного ревматоидного артрита. Поэтому представляет большой интерес эпидемиологическое исследование ювенильного ревматоидного артрита, основанное на данных обращаемости больных за медицинской помощью, согласно которым распространенность достоверного ювенильного ревматоидного артрита в соответствии с восточноевропейскими (1979) критериями и критериями АРА (1973) составила 0,31 на 1000 детского населения, вероятного - 0,12/1000, а показатель суммарной частоты заболевания достигал 0,40/1000.

Эпидемиологические исследования показали, что в структуре ревматических заболеваний первое место занимает остеоартроз. Следует подчеркнуть, что изучение остеоартроза в популяции стало возможным лишь после разработки в нашем отделе критериев диагностики с определением их чувствительности, специфичности и информативности. Сравнительная оценка чувствительности и специфичности наших критериев и критериев остеоартроза коленных суставов АРА (1987) показала одинаковую чувствительность наших (93,4 %) и клинических критериев АРА (93,4 %) при более низкой специфичности (62,1 %) американских критериев по сравнению с нашими (79,3 %), хотя последние были разработаны для эпидемиологических исследований и диагностики остеоартроза любой локализации.

При многоцентровом исследовании остеоартроза (обследованы 41 348 человек городского населения) частота остеоартроза составила в среднем 6,45% (4,4-7,3%), определенного 5,1 %, вероятного 1,3%.

Значительно более высокая распространенность остеоартроза обнаружена при обследовании рабочих и служащих различных промышленных предприятий. Многоцентровое исследование проведено также по единому дизайну с использованием унифицированных критериев и предварительным обучением персонала. Частота остеоартроза (сочетание - периферические суставы и позвоночник) среди рабочих одного из машиностроительных предприятий Москвы достигала 24,6 % - у женщин 38,5 %.

Эпидемиологическое исследование среди рабочих динасового завода, занятых тяжелым физическим трудом, позволило выявить различные ревматические болезни (23 вида) у 47,9%, остеоартроз периферических суставов - у 57%, позвоночника - у 18,2%.

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности, обусловленная ревматическими болезнями, занимает в общей структуре второе (на большинстве предприятий) или третье место после острых инфекций респираторного тракта и сердечно-сосудистых заболеваний. Вместе с тем профилактика, систематическое лечение и реабилитация пациентов, особенно в условиях санатория-профилактория, позволила снизить нетрудоспособность в 2-3 раза и улучшить качество жизни больных.

Серьезная проблема, особенно на промышленных предприятиях - установление правильного диагноза при жалобах на боли в нижнем отделе спины (БНС). Учитывая большие трудности, а часто просто невозможность нозологической диагностики, во всем мире принято выделять этот синдром как боли в нижнем отделе спины, что нашло отражение в современной номенклатуре и классификации болезней (IX-X пересмотры). Как показали наши исследования, у 48 % работников одного из промышленных предприятий в течение длительного периода имели место боли в нижнем отделе спины, причем в последний год - у 31,5 %. При рентгенологическом обследовании пациентов с БНС у 13,6 % не выявлено патологии, что свидетельствует об определенной доле неспецифической боли в структуре синдрома болей в нижнем отделе спины.

Выявлены факторы, способствующие болям в нижнем отделе спины: частый подъем тяжестей, работа в вынужденном положении, интенсивное курение, отсутствие спортивной активности, избыточная масса тела и др.

В течение последних 10 лет изучалась эпидемиология спондилоартропатий среди этнических групп населения России с высокой частотой HLA-B27 (чукчи, эскимосы - Чукотка; мордва, мари - финно-угорская группа народов Поволжья). Всего при экспедициях обследованы 832 жителя Чукотки и 1312 лиц старше 15 лет финно-угорской группы. Цель исследования - изучить распространенность, диагностический спектр спондилоартропатий (СА) среди населения с высокой предполагаемой частотой HLA-B27. Была выявлена высокая частота HLA-B27 на Чукотке - 32,3%, в том числе среди эскимосов - 39,7%, чукчей - 28,6%. Обнаружена высокая корреляция между частотой В27 и распространенностью СА (г=0,99). Распространенность СА составила 2,3%, в том числе среди эскимосов - 3,1%, чукчей - 1,9%. В угро-финнской популяции Поволжья эта связь оказалась несколько меньше (г=0,65), что связано как с меньшей частотой HLA-B27 (мордва - 14%, мари - 2.6%), так и более низкой распространенностью СА: мордва - 0,59 %, мари - 0,43 %. Результаты олиготипирования гена HLA-B27 как среди В27-позитивных здоровых лиц, так и среди больных выявили только один «европеоидный» субтип HLA-B2705, что дает основание думать о том, что ассоциация между СА и В27 связана, по-видимому, не со структурными вариантами В27 гена, а с общей детерминантой В27 гена. Более низкая распространенность С А в угро-финнских популяциях по сравнению с Чукоткой, по-видимому, в большей степени ассоциирована с генотипическими особенностями этносов (ген HLA-B27), хотя нельзя исключать и сильного влияния среды - проживание населения в лучших климатических и социальных условиях (опосредованное влияние на устойчивость генотипа).

Одна из актуальных проблем медицины, разработкой которой заняты практически все страны мира, - остеопороз - заболевание, для которого характерна низкая минеральная плотность кости (МПК)7 приводящая к повышенному риску переломов. Последствия остеопороза в виде переломов трубчатых костей и позвоночника обусловливают значительный подъем заболеваемости, смертности и инвалидности среди лиц пожилого возраста. Трагедией для человека пожилого возраста является перелом шейки бедра: 20% из них умирают в течение 6 мес после перелома, у половины больных снижается качество жизни, а 1/3 утрачивают независимость и нуждаются в длительном постоянном уходе. По нашим эпидемиологическим данным, низкая МПК в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра имеет место в среднем у 20-50% женщин 50 лет и старше. Частота переломов шейки бедра, которая в большой степени подлежит медицинскому учету в ретроспективном исследовании, проведенном в 2 городах России, составила в Электростали 77,1 случая на 100 000 среди женщин и 39,2 - среди мужчин, в Ярославле соответственно 69,9 среди женщин и 45 - среди мужчин, значительно нарастая с возрастом. В разработке проблемы остеопороза, а также в обучении врачей различных специальностей в этой области Институт ревматологии занимает одно из лидирующих мест.

Важным разделом аналитической эпидемиологии является изучение факторов риска. Принятый в эпидемиологии неинфекционных заболеваний термин «факторы риска» предполагает выделение при массовых эпидемиологических обследованиях населения причин, явлений, условий, повышающих вероятность возникновения, распространения и развития заболевания, его неблагоприятного течения и исхода. Введение этого понятия было продиктовано необходимостью выделить среди множества причин, сопутствующих развитию болезни, ограниченную группу факторов, имеющих с ней связь.

В настоящее время практически при всех основных ревматических заболеваниях выделены факторы риска: пол, возраст, этнические особенности, генетические факторы, профессиональные условия труда, избыточная масса тела, курение, алкоголь и др. Важно подчеркнуть, что факторы риска важны для диагностики и определения тактики лечения и профилактики: при сочетанном воздействии риск заболевания значительно возрастает, а подверженность заболеванию прямо пропорциональна количеству, величине и длительности воздействия факторов, хотя существующие внутренние связи между факторами риска и болезнью часто трудно объяснить. Вклад отечественных ревматологов в разработку этой проблемы несомненен.

За последние 10-15 лет активно развивается эпидемиологическая фармакотерапия, призванная разрабатывать и активно внедрять новые принципы и методы лечения и профилактики заболеваний, особенно широко распространенных, таких как остеоартроз, остеопороз, синдром боли в нижнем отделе спины и т.д.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что за прошедшие годы по сути созданы новая дисциплина в медицине - эпидемиология неинфекционных болезней, новое направление исследований в ревматологии - эпидемиология. Перспективы развития в области эпидемиологии могут быть представлены следующим образом:

  1. Разработка и внедрение профилактических программ, особенно при широко распространенных заболеваниях, на регионарном и в целом государственном уровнях.
  2. Изучение распространенности ревматических заболеваний.
  3. Проверка теоретических гипотез о факторах риска, выявление новых факторов риска.
  4. Дальнейшее развитие эпидемиологической фармакотерапии в целях первичной и вторичной профилактики заболеваний.
  5. Разработка и осуществление крупных национальных программ (многоцентровые исследования).
  6. Международная кооперация.