Ревматология
 

 

 

 

Новые направления в исследовании воспаления при ревматических заболеваниях

 

Член-корр. РАМН профессор Е.Л.Насонов,
канд мед. наук М.Ю.Самсонов
(кафедра ревматологии ФППО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова)

 

 


Лечение
ревматоидного артрита
в Израиле

Бесплатная заочная
консультация
врача-ревматолога

 

Воспаление - фундаментальный физиологический процесс, направленный на защиту организма от патогенных возбудителей и репарацию тканей после физического, химическою или микробного повреждения Воспаление может быть острым или хроническим Острое воспаление характеризуется сосудистой реакцией, активацией нейтрофилов и тучных клеток, а хроническое - активацией мононуклеарных клеток (макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки), а также фибробластов, присутствие которых отражает пролиферацию соединительной ткани Хроническое воспаление обычно следует за острым, но нередко воспалительный процесс с самого начала имеет черты хронического Последнее особенно характерно для ревматических заболеваний, особенностью которых является нарушение иммунных механизмов, обеспечивающих элиминацию потенциально патогенных агентов (которые в большинстве случаев не известны) и ограничивающих выраженность воспалительных реакций

Основу воспаления составляет каскад биохимических и иммунологических процессов, регуляция которых осуществляется очень большим числом гуморальных медиаторов Среди них особое место занимают цитокины - низкомолекулярные белковые молекулы, обеспечивающие процесс межклеточных коммуникаций, к которым относятся колониестимулирующие факторы (КСФ), факторы роста, интерлейкины (ИЛ), хемокины, фактор некроза опухоли и интерфероны (ИФ). Все цитокины обладают следующими общими свойствами:

  1. низкой молекулярной массой (менее 80 kD);
  2. аутокринным и паракринным способом клеточной регуляции;
  3. связыванием с высокоафинными рецепторами, специфичными для каждого цитокина или групп цитокинов;
  4. участием в регуляции синтеза ДНК, РНК и белка в клетках;
  5. плеотропной биологической активностью;
  6. взаимодействием друг с другом и другими медиаторами.

Каждый цитокин обладает перекрещивающейся, синергической или ингибирующей активностью по отношению к другим цитокинам. Это свойство цитокинов обеспечивает оптимальное развитие иммунного ответа, в рамках так называемой «цитокиновой сети» (cytokine network). Последняя рассматривается как саморегулирующаяся система, в функционировании которой наряду с самими цитокинами принимают участие другие молекулы, в том числе антагонисты цитоки- новых рецепторов, растворимые рецепторы цитокинов, антитела к цитокинам, ингибиторные белки и др.

По функциональной активности цитокины можно условно подразделить на 5 основных групп:

    1. «провоспалительные»: ИЛ-1, ФНО, ИФγ, хемокины;
    2. участвующие в клеточной деструкции: ФНО, ИЛ-2, ИЛ-15, ИФγ;
    3. способствующие синтезу антител: ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-9, ИЛ- 10, ИЛ-13;
    4. участвующие в аллергических реакциях: ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-9, ИЛ-13;
    5. «антивоспалительные»: ИЛ-4, ИЛ-10, трансформирующий фактор роста (ТФР)-Р.

По современным представлениям, характер иммунного ответа, во многом определяющий особенности развития воспаления при различных заболеваниях человека, зависит от «селекции» или преимущественной активации определенных субпопуляций Т-лимфоцитов (главным образом CD4+), которые обладают способностью синтезировать цитокины различных типов. Условно выделяют 3 субпопуляции Т-лимфоцитов, которые обозначаются как Th1-, Th2- и Th0-клетки. К цитокинам Th 1-типа относят ИЛ-2, ИЛ-12, ИФ-у и фактор некроза опухоли, к цитокинам Th2-типа - ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13 и ИЛ-10. Профиль синтеза цитокинов, соответствующий представленным характеристикам Thl - или Th2-клеток, но не обязательно опосредуемый именно CD4+ Т-лимфоцитами, определяется соответственно как Thl- и ТЬ2-типы иммунного ответа. Предполагают, что Th2- клегки обеспечивают в первую очередь хелперный сигнал в отношении синтеза антител и принимают участие в развитии аллергических реакций, в то время как ТЫ-клетки вовлечены в реакции клеточного иммунитета, а именно гиперчувствительность замедленного типа, воспаление, клеточную цитотоксичность. Кроме того, в процессе развития CD4+ Т-лимфоциты часто проходят через ThO-стадию, в которой синтезируют ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5 и, вероятно, другие типы цитокинов Выделена клеточная популяция, активно синтезирующая трансформирующий фактор роста-β, которая получила название Th3-клетки. Как уже отмечалось, характерной особенностью цитокинов, синтезирующихся Thl- и Th2-клетками. является ингибирование дифференцировки и эффекторных функций реципрокных фенотипов Th-клегок в рамках «цитокиновой» сети. Например, ИФ-γ (цитокин Thl-типа) подавляет пролиферацию Th2- клеток, а ИЛ-10 (цитокин Th 2-типа) - синтез цитокинов Thl-клетками.

Имеющиеся в настоящее время данные позволяют условно классифицировать некоторые заболевания и патологические состояния с учетом преобладающего профиля синтеза цитокинов.

Преобладающий тий иммунного ответа при ревматических заболеваниях.

Преобладающий тий иммунного ответа при ревматических заболеваниях.

 

Следует также иметь в виду, что профиль синтеза цитокинов может существенно меняться в различных фазах заболевания. Например, при ревматоидном артрите в дебюте заболевания отмечается увеличение числа клеток, синтезирующих ИЛ-2 и ИФ-γ, а в хронической стадии - клеток, синтезирующих ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНО-α. При СКВ у больных с лимфаденопатией и нефротическим синдромом отмечается увеличение синтеза ИЛ-6 и ИФ-γ, а уровень ФНО-α в пределах нормы, при развитии тромбоцитопении, напротив, наблюдается увеличение уровня ФНО-α. Профиль синтеза цитокинов при воспалительных заболеваниях находится под строгим генетическим и гормональным контролем. Например, у больных СКВ обнаружен полиморфизм гена ИЛ-10, наличие которого коррелирует с увеличением синтеза ИЛ-10. При ревматоидном артрите снижение уровня андрогенов ассоциируется с увеличением синтеза ИЛ-12, который индуцирует секрецию ИФ-γ и способствует пролиферации Th1- клеток.

Во время беременности отмечается увеличение синтеза цитокинов ТИ2-типа и снижение синтеза цитокинов Thl-типа. Это позволяет объяснить причины нередко наблюдаемого обострения заболевания у беременных женщин, страдающих СКВ.

Поскольку именно нарушение синтеза цитокинов лежит в основе патогенеза воспалительных заболеваний человека, для их лечения применяют фармакологические препараты и биотехнологические агенты (например, моноклональные антитела), соответственно ингибирующие синтез или блокирующие активность «провоспалительных» цитокинов. В последние годы изучается возможность использования методов так называемой генной терапии, позволяющей восполнить недостаток синтеза иммунорегуляторных (главным образом антивоспалительных) цитокинов. Кроме того, некоторые цитокины, полученные методами генной инженерии (эритропоэтин, КСФ, ИФ, ИЛ-2 и др.), используются в клинической практике для стимуляции гемопоэза, противовирусного и противоопухолевого иммунитета.

Интегральным компонентом воспалительного процесса являются эндотелиальные клетки (ЭК), которые выполняют многообразные функции, в том числе селективные, транспортные и барьерные, участвуют в метаболизме внеклеточного матрикса, биосинтезе разнообразных цитокинов, регулируют процессы свертывания крови и агрегации тромбоцитов, сосудистый тонус и др. Эндотелиальные клетки участвуют во всех фазах острого и хронического воспаления, таких как начальная вазодилатация, увеличение сосудистой проницаемости, прилипание, трансмиграция и активация лейкоцитов, ангиогенез и фиброплазия. Рециркуляция и рекрутирование (накопление) лейкоцитов в зоне воспаления опосредуются специфическим взаимодействием лиганд-рецептор между клеточными молекулами адгезии (КМА), поверхностная экспрессия которых на мембранах ЭК и лейкоцитов усиливается (или индуцируется) цитокинами и другими воспалительными медиаторами. В настоящее время охарактеризовано более 30 КМА, которые составляют 3 основных семейства, - селектины (L-селектин, Р-селектин, Е-селектин), интегрины и суперсемейство иммуноглобулинов (ICAM-1, ICAM-2, ICAM-3 и др.). КМА обеспечивают костимуляторный сигнал для активации лейкоцитов и пролиферации лимфоцитов, регулируют миграцию лейкоцитов из кровяного русла и их накопление в зоне тканевого воспаления.

Развитие и прогрессирование воспаления при ревматических заболеваниях тесно связано с аутоиммунными механизмами. Такие воспалительные ревматические заболевания, как СКВ, ревматоидный артрит, системная склеродермия, синдром Шегрена, полимиозит (дерматомиозит), гранулематоз Вегенера, являются наиболее яркими прототипами аутоиммунных болезней человека, в основе которых лежит нарушение толерантности к собственным антигенам, приводящее к развитию иммунного ответа против нормальных тканей, как если бы они были чужеродными антигенами. Этот процесс в свою очередь опосредуется сложным взаимодействием генетических, иммунологических факторов, различных инфекционных (вирусы, бактерии, паразиты) и других внешнесредовых воздействий (облучение, токсины, стресс, лекарства, вакцинация и др.), дефектов гормональной и нейроэндокринной регуляции. Предрасположенность к аутоиммунным ревматическим заболеваниям носит мультифакториальный и полигенный характер.

Важное место в процессах иммунопатогенеза воспалительных ревматических заболеваний занимают нарушения механизмов апоптоза (или программированной гибели клеток). Апоптоз - фундаментальный процесс жизнедеятельности многоклеточных организмов, физиологическое значение которого заключается в элиминации поврежденных и патологически измененных клеток, поддержании нормальной архитектоники и размера тканей, предотвращении воспалительного повреждения нормальных клеток. Особенно важную роль апоптоз играет в функционировании иммунной системы, а именно делеции Т-лимфоцитов в тимусе, механизмах цитотоксичности, опосредованной цитокинами (ФНО-а и ИЛ-6 и др.) и глюкокортикостероидами (ГКС) в «созревании» антительного ответа (элиминация лимфоцитов, экспрессирующих низкоаффинные рецепторы для антигенов) и др. Предполагается, что дефекты апоптоза могут вносить существенный вклад в развитие воспалительных ревматических заболеваний за счет следующих основных механизмов : 1) нарушение делеции аутореактивных клеток; 2) экспрессия «скрытых» внутриклеточных аутоантигенов на клеточной мембране в виде макромолекулярных частиц; 3) нарушение свертывания крови (сосудистый эндотелий); 4) индукция синтеза провоспалительных цитокинов; 5) нарушение нормальной регенерации тканей.

Среди разнообразных патогенетических механизмов воспалительных ревматических заболеваний важное место принадлежит нарушению неоваскуляризации или ангиогенеза. Напомним, что ангиогенез включает в себя несколько последовательно развивающихся этапов - цитокинининдуцированную активацию ЭК сосудистой стенки, разрушение эндотелиального матрикса протеолитическими ферментами, хемотаксис ЭК, развитие новых капилляров. В норме ангиогенез является регулируемым самоограничивающимся процессом (физиологический ангиогенез), который строго контролируется широким спектром медиаторов (цитокины, факторы роста и др.), условно подразделяющихся на 2 основные группы: стимуляторы, или «проангиогенные» факторы (тромбоцитарный фактор роста, ИЛ-2, КСФ, фактор роста эндотелия, трансформирующий фактор роста-β и др.), и ингибиторы, или «антиангиогенные» факторы (ИФ-γ, ИЛ-12, тканевый ингибитор металлопротеиназ и др.). Синтез указанных медиаторов находится в сбалансированном состоянии. Однако при ряде патологических состояний, к которым наряду с воспалительными ревматическими заболеваниями (ревматоидный артрит и системная склеродермия), относят злокачественные новообразования, диабетическую ретинопатию, псориаз, баланс нарушается в сторону преобладания синтеза проангиогенных медиаторов, что приводит к «патологическому» ангиогенезу, ассоциирующемуся с хронизацией воспаления, развитию тканевой деструкции и фиброзу.

Благодаря открытию двух изоформ циклооксигеназы (ЦОГ), регулирующих образование простагландинов, получены новые факты, уточняющие значение простагландинов в развитии воспаления, иммунного ответа, апоптоза и др. ЦОГ-1 проявляет функциональную активность структурного («housekeeping») фермента, регулирующего продукцию простагландинов, участвующих в обеспечении нормальной (физиологической) функциональной активности клеток. Напротив, ЦОГ-2 в норме обнаруживается в большинстве тканей (за исключением мозга и коркового слоя почек) лишь в следовых количествах, однако ее экспрессия существенно увеличивается на фоне развития воспаления, зависит от активации фактора транскрипции (NF-kB) и подавляется глюкокортикостероидами. Полагают, что индукция ЦОГ-2 является компонентом координированного ответа организма на инфекцию и тканевое повреждение. К другим составляющим этого процесса относятся фосфолипаза А2 (ФЛА2), которая обеспечивает высвобождение арахидоновой кислоты (субстрат для ЦОГ), липокортин-1, подавляющий активность ФЛА2, и оксид азота (N0), обладающий способностью как стимулировать, так и ингибировать ЦОГ. Особенно существенное значение гиперэкспрессия ЦОГ-2 играет в патогенезе воспалительных заболеваний суставов. Установлено, что у крыс с адъювантным артритом выявляется увеличение экспрессии иРНК ЦОГ-2, но не ЦОГ-1, коррелирующее с выраженностью отека сустава. Отмечено увеличение экспрессии ЦОГ-2 в микрососудах синовиальной оболочки при стимуляции ИЛ-1 и синовиальных клетках при ревматоидном артрите. Индукторами ЦОГ-2 в синовиоцитах (а также хондроцитах и остеобластах) являются следующие медиаторы: форболовый эфир, липополисахарид, ИЛ-1β, ФНО-α, трансформирующий фактор роста-β, суперантиген ИФ-γ стимулированных клеток, в то время как ГКС, ИЛ-4 и ИЛ-13 ингибируют экспрессию ЦОГ-2. Примечательно, что недостаток синтеза ИЛ-4 рассматривается в качестве важного патогенетического механизма хронизации воспаления при ревматоидном артрите. Получены данные о том, что ЦОГ-2-зависимая гиперэкспрессия простагландина Е2 в макрофагах приводит к увеличению синтеза ИЛ-6. Последний относится к числу наиболее важных медиаторов острофазового ответа при воспалительных заболеваниях человека и принимает участие в патогенезе ревматоидного артрита, остеопороза и плазмоклеточных опухолей. Кроме того, простагландины вызывают увеличение экспрессии матриксных металлопротеиназ в синовиоцитах, стимулируют продукцию фактора роста сосудистого эндотелия синовиоцитами и, таким образом, могут вносить вклад в «патологический» ангиогенез. Матриксные протеиназы играют важную роль в развитии краевых костных эрозий, причем увеличение экспрессии ЦОГ-2 коррелирует с увеличением уровня кол- лагеназы. Полагают, что стабильная гиперэкспрессия ЦОГ-2 повышает резистентность синовиоцитов к апоптозу и, таким образом, может иметь значение в поддержании «злокачественного» фенотипа синовиальных клеток, участвующих в образовании ревматоидного паннуса при ревматоидном артрите. Расшифровка структуры ЦОГ-1 и ЦОГ-2 создала теоретические предпосылки для создания нового класса нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), обладающих способностью селективно ингибировать ЦОГ-2, применение которых позволит повысить эффективность и безопасность лечения заболеваний человека.

Многие современные тенденции в изучении механизмов иммунопатогенеза воспалительных ревматических заболеваний можно проследить на примере ревматоидного артрита, характерной особенностью которого являются постоянные боли, прогрессирующее нарушение функции суставов, приводящие к снижению качества жизни и ранней инвалидизации больных, увеличение риска сопутствующих заболеваний, таких как атеросклеротическое поражение сосудов, интеркуррентные инфекции, остеопоротические переломы костей скелета и др. Согласно современным представлениям, патогенез ревматоидный артрит является динамическим процессом, который, как с точки зрения патогенетических механизмов, так и клинико-лабораторных проявлений, можно условно подразделить на несколько последовательно развивающихся стадий. Распознавание стадийности имеет не только очень важное теоретическое (для расшифровки фундаментальных механизмов хронизации воспаления при заболеваниях человека), но и практическое значение с точки зрения разработки стратегических направлений фармакотерапии ревматоидного артрита.

Клинико-рентгенологические проявления и терапевтические подходы к лечению ревматоидного артрита в зависимости от патогенетической стадии заболевания

Стадия (патогенетическая)

Предполагаемые патогенетические механизмы

Клинические проявления, лабораторные показатели

Признаки, выявленные при инструментальном исследовании

Лечение

0

Факторы окружающей среды, генетическая предрасположенность, аутоиммунитет, дефект системы гипофиз-гипоталамус-надпочечники

Клинические проявления отсутствуют, иногда может обнаруживаться ревматоидный фактор

Нет

Вакцинация (?), индукция толерантности, иммуномодуляция (?)

1(a)

Активация Т- и В-лимфоцитов, нейтрофилов, эндотелия, синовиоцитов, остеокластов

Недомогание, артралгия, артрит, скованность, ревматоидный фактор, увеличение СОЭ и СРБ

Отек мягких тканей, околосуставная остеопения (костная денситометрия)

Моноклональ- ные антитела (к Т-к леткам, цитокинам, к молекулам адгезии и др., ГКС внутрисуставно), циклоспорин А(?)

1(б)

То же, что 1 (а) + пролиферация синовиоцитов, неоваскуляризация (ангиогенез), синтез металлопротеиназ

То же, что 1 (а) + нарушения функции суставов

Паннус (магнитно-резонансная томография), генерализованный остеопороз (костная денситометрия)

Базисные противоревматические препараты, ингибиторы металлопротеиназ (миноциклин) (?), антиостеопоретическая терапия (?)

2

Активация хондроцитов, инвазия паннуса, дефект апоптоза синовиоцитов

То же, что 1 (б), но более тяжелые

Эрозии

То же, что 1(б), комбинированная терапия базисными противовоспалительными препаратами, ГКС (системно), индукторы апоптоза (?)

3 Автономная пролиферация и соматические мутации, дефект апоптоза синовиоцитов Деформации Деформация и деструкция суставов То же, что 2
4 То же, что 3 Необратимое нарушение функции суставов Анкилоз Хирургическое

Знак вопроса (?) обозначает лечение в стадии разработки.

Очевидно, что наиболее сложный и дискуссионный вопрос - возможность выделения нулевой стадии (предболезнь). О ее существовании косвенно свидетельствуют результаты немногочисленных морфологических исследований, указывающих на наличие воспалительных изменений в синовиальной ткани, полученной у больных ревматоидным артритом из клинически не пораженных суставов, и обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке «здоровых» людей за много лет до клинической манифестации ревматоидного артрита. Однако достоверные маркеры, позволяющие прогнозировать возможность развития ревматоидного артрита, пока не разработаны. Пути воздействия на патологический процесс с помощью индукции толерантности к коллагену или вакцинации с использованием пептидных фрагментов, имитирующих «патогенные» эпитопы Т-клеточных рецепторов, хотя и являются предметом интенсивных экспериментальных исследований, но пока обсуждаются только гипотетически.

Значительно лучше изучена «ранняя» стадия ревматоидного артрита (или дебют болезни), характеризующаяся развитием синовита и системных (главным образом острофазовых) проявлений. В этот период основное патогенетическое значение имеют два тесно взаимосвязанных процесса. Во- первых, активация (антигенспецифическая ?) CD4+ Т-лимфоцитов по Th1-типу, характеризующаяся избыточным синтезом ИЛ-2, ИФ-γ и ИЛ-17. Во-вторых, дисбаланс между гиперпродукцией «провоспали- тельных» цитокинов преимущественно макрофагальной природы (ФНОα, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и др.) и антивоспалительных цитокинов (ИЛ-10, растворимый антагонист ИЛ-1, растворимые ФНО-α-рецепторы, ИЛ-4) с преобладанием продукции первых над вторыми рассматривается в качестве ведущего фактора, определяющего характерный для ревматоидного артрита очень быстрый переход острого воспаления в хроническое. Полагают, что одним из важных последствий хронического воспалительного процесса, определяющего формирование ревматоидного паннуса, является стимуляция «патологического» ангиогенеза. Действительно, в синовиальной ткани, полученной от больных ревматоидным артритом, выявлен широкий спектр проангиогенных медиаторов. Среди них особое значение придают фактору роста эндотелия, обладающего способностью индуцировать хемотаксис и митогенез ЭК и моноцитов и другие проангиогенные эффекты. В недавних исследованиях было показано, что снижение активности экспериментального коллагенового артрита на фоне введения ингибиторов ангиогенеза коррелирует с уменьшением концентрации фактора роста эндотелия. Полагают, что один из механизмов гиперэкспрессии фактора роста эндотелия связан с процессом гипоксии-реперфузии, наблюдаемой в суставах у больных ревматоидным артритом. Действительно, в области 5-фланкированного участка гена фактора роста эндотелия идентифицировано несколько факторов транскрипции, активирующихся на фоне гипоксии-реперфузии. Другой медиатор, присутствующий в синовиальной жидкости при ревматоидном артрите, трансформирующий фактор роста-β, проявляет бифункциональную активность, в низких концентрациях стимулируя, а в высоких - ингибируя ангиогенез. Примечательно, что ангиогенная активность фактора роста эндотелия и трансформирующего фактора роста-β опосредуется сходными механизмами, а именно КМА (особенно семейства интегринов), гиперэкспрессия которых обнаружена на клетках синовиальной ткани при ревматоидном артрите. Важное значение придают ИЛ-8 - представителю С-Х-С семейства хемокинов, который рассматривается как важный макрофагальный медиатор ангиогенеза. ИЛ-8 присутствует в избыточном количестве в суставных тканях и синовиальной жидкости при ревматоидном артрите. Вероятными медиаторами ангиогенеза при ревматоидном артрите являются растворимые молекулы адгезии, такие как Е-селектин и сосудистая молекула адгезии-1, уровень которых существенно увеличен в сыворотке и синовиальной жидкости.

Лечение ревматоидного артрита в этой стадии предполагает использование моно- или комбинированной терапии базисными противовоспалительными препаратами (метотрексат, сульфасалазин, соли золота, циклоспорин А и др.), ГКС; интенсивно разрабатываются экспериментальные методы лечения, связанные с селективным ингибированием синтеза про- воспалительных цитокинов, экспрессии молекул адгезии и др. Несомненный интерес представляет изучение возможности терапевтического применения естественных ингибиторов ангиогенеза, присутствующих в хрящевой ткани. Установлено, что уникальными особенностями хряща являются отсутствие кровеносных сосудов и резистентность к развитию злокачественных новообразований, что позволило предположить наличие в нем ингибиторных субстанций. Ингибиторы ангиогенеза были выделены в чистом виде из различных типов хрящевой ткани. Наиболее популярным природным ингибитором ангиогенеза является вещество, изолированное из хряща акулы (жидкий экстракт- CarTCell), которое в настоящее время начали использовать в качестве вспомогательной терапии при воспалительных и дегенеративных заболеваниях суставов (ревматоидный артрит и остеоартроз), а также при злокачественных новообразованиях. На модели экспериментального коллагенового артрита у крыс было установлено, что ингибиторы ангиогенеза обладают способностью предотвращать или существенно замедлять прогрессирование воспалительного поражения суставов и образование паннуса. Следует также подчеркнуть, что ингибирование ангиогенеза - один из механизмов, определяющих терапевтическую эффективность некоторых противовоспалительных препаратов, использующихся для лечения ревматоидного артрита, таких как миноциклин, антималярийные препараты, сульфасалазин, метотрексат, D-пеницилламин, талидомид, соли золота, ГКС.

Важный механизм хронизации воспаления при ревматоидном артрите может быть связан с дефектами на уровне оси гипоталамус-гипофиз-надпочечник. Установлено, что при ревматоидном артрите отмечается нарушение эндогенного синтеза кортизола, играющего важную роль в предотвращении избыточной активации иммунной системы и хронизации воспаления.

На поздних (2-я и 3-я) стадиях в патогенезе ревматоидного артрита начинают преобладать индуцированные хроническим воспалением автономные (опухолеподобные) процессы, обусловленные соматической мутацией синовиальных клеток и дефектами апоптоза (гиперэкспрессия гена опухолевой супрессии р53, мутация H-ras гена и др.).

Все эти данные хорошо объясняют те трудности, которые возникают в процессе лечения ревматоидного артрита. Создается впечатление, что фармакотерапия ревматоидного артрита может быть в большей или меньшей степени эффективной только в рамках достаточно узкого по времени «окна», до того периода (2-3-я стадии), когда клетки-мишени приобретают аномальные (опухолеподобные) свойства, теряют способность отвечать на физиологические регулирующие антивоспалительные стимулы и становятся устойчивыми к фармакологическим воздействиям. Следует также подчеркнуть, что наиболее высокая скорость нарастания рентгенологических изменений в суставах, достигающая 50% от максимально возможной, наблюдается именно на ранних стадиях ревматоидного артрита (в течение 2- 6 лет от начала болезни), а выраженность деструкции суставов (по данным рентгенологического исследования) коррелирует с неблагоприятным прогнозом. Можно полагать, что активное лечение с использованием всего арсенала противовоспалительных препаратов именно на ранних стадиях заболевания является единственной реальной возможностью улучшить непосредственный и отдаленный прогноз у больных ревматоидным артритом.

Одной из важных проблем современной ревматологии продолжает оставаться разработка доступных для широкой клинической практики серологических методов, позволяющих оценить активность и характер прогрессирования иммуновоспалительного процесса. Многие цитокины присутствуют в биологических жидкостях в достаточно высоких концентрациях; изменение их уровня ассоциируется с активностью и прогрессированием различных патологических процессов при ревматических заболеваниях (воспаление, фиброз, аутоиммунитет и др.), однако их определение ограничено трудностями методического порядка. На результаты определения цитокинов существенное влияние оказывает целый ряд факторов, а именно специфичность используемых моноклональных антител к цитокинам в отношении их способности связываться со свободными или связанными с белками молекулами (или теми и другими), интерференция с растворимыми рецепторами, наличие в циркуляции фрагментов или предшественников цитокинов, отсутствие корреляции между уровнем цитокинов, выявляемых иммунохимическими методами, и их биологической активностью, циркадные вариации синтеза цитокинов, наличие сопутствующих заболеваний и лекарственная терапия. Кроме того, большинство цитокинов обладают низкой устойчивостью и, связываясь с клетками-мишенями, очень быстро исчезают из циркуляции после высвобождения из секретирующих клеток.

В последние годы проведена серия исследований, посвященных изучению клинического значения более стабильных лабораторных маркеров, уровень которых также отражает активность воспаления и активацию клеточного иммунитета. К ним относятся С-реактивный белок (СРВ), растворимые рецепторы (р) цитокинов (рИЛ-2Р, рФНО- 55/75Р, рИЛ-1РА), растворимые формы молекул адгезии (ICAM-1, ICAM-3, Р-селектин, Е-селектин и др.) и неоптерин, биохимический показатель, отражающий цитокинзависимую активацию иммунокомпетентных клеток.

В настоящее время благодаря разработке высокочувствительного иммуноферментного метода вновь возрос интерес к определению СРБ - острофазового белка, синтез которого регулируется провоспалительными цитокинами, а уровень в сыворотке хорошо отражает активность воспаления. В ряде исследований показано наличие корреляции между уровнем СРБ и провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости и плазме при ревматоидном артрите и других воспалительных ревматических заболеваниях. Изучается значение СРБ для оценки прогрессирования деструктивных изменений в суставах при ревматоидном артрите. По нашим данным, у больных с исходно повышенным уровнем СРБ наблюдается более выраженное прогрессирование эрозивного процесса в кистях А стопах в течение 6-12 мес наблюдения.

Связь между уровнем СРБ и характером рентгенологического прогрессирования суставной деструкции

Характер динамики деструкции суставов

Число больных

Исходный уровень СРБ (мг/л)

Без прогрессирования

16

18,1121,4

Умеренное прогрессирование (< 4 новых эрозий)

21

29,9±27,3

Выраженное прогресси- рование (>4 новых эрозий)

18

95,8±88,6

Примечание. У больных с выраженным и умеренным рентгенологическим прогрессированием исходный средний уровень СРБ существенно выше, чем у больных без рентгенологического прогрессирования (р=0,001 и р<0,05 соответственно).

Кроме того, при ревматоидном артрите увеличение уровня СРБ коррелирует с прогрессированием генерализованного (позвоночник, шейка бедренной кости) остеопороза, по данным костной денситометрии, и концентрацией биохимических маркеров, отражающими деструкцию (циркулирующий олигомерный белок хряща) и регенерацию (эпитоп 846 хондроитинсульфата) хряща. Примечательно, что увеличение концентрации циркулирующего олигомерного белка хряща и снижение уровня хондроитинсульфата (эпитоп 846) ассоциируется с быстрой деструкцией хряща и неблагоприятным в отношении инвалидизации прогнозом. Таким образом, СРВ является чувствительным лабораторным индикатором воспалительной активности синовита, деструкции хряща, потери костной массы и в целом показателем индуцированного воспалением системного катаболического процесса.

Наши результаты и данные других авторов свидетельствуют о важном клиническом значении определения неоптерина (6-D-эритро- 1',2',3'-тригидроксипропилптерин). Неоптерин - низкомолекулярное вещество (молекулярная масса - 253 Да), промежуточный продукт метаболизма гуанозинтрифосфата (ГТФ), который регулируется ГТФ- циклогидролазой 1. Его синтез происходит в макрофагах под действием ИФ-γ, вырабатываемого Т-лимфоцитами в процессе их активации и, в меньшей степени, В-лимфоцитами и ЭК. Определенной костимуляторной активностью обладает и ФНО-α. Хотя функции, выполняемые неоптерином в организме, до конца не ясны, существование специфической регуляции его продукции свидетельствует о важной роли этого вещества в организме человека. Например, добавление неоптерина в культуру моноцитов, стимулированных липополисахаридом in vitro, приводит к усилению высвобождения ФНО-α. Неоптерин способен усиливать клеточную цитотоксичность, опосредованную свободными кислородными радикалами, играющими важную роль в повреждении ЭК, посредством индукции их апоптоза, принимает активное участие в образовании оксида азота. Увеличение синтеза неоптерина продемонстрировано при различных заболеваниях, характеризующихся активацией клеточного иммунитета, таких как инфекционные болезни (туберкулез, малярия, СПИД и др.), злокачественные новообразования, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, а также при пересадке органов и аутоиммунных заболеваниях. Наши данные свидетельствуют о тесной корреляции между уровнем неоптерина и клинико-лабораторными показателями активности иммуновоспалительного процесса при ревматоидном артрите, СКВ, гранулематозе Вегенера, болезни Бехчета, полимиозите (дерматомиозите), системной склеродермии, острой ревматической лихорадке, хроническом миокардите и дилатационной кардиомиопатии.

Клиническое значение неоптерина при ревматических заболеваниях и поражении миокарда

Заболевание

Число больных

Клиническое значение

СКВ

52

Корреляция с активностью по ECLAM* (r=0,77, р<0,001)

Ревматоидный артрит

67

Корреляция с индексами активности (r=0,374, р<0,001) и тяжести (r=0,441, р<0,0001), уровнями рФНО-55Р (r=0,32, р=0,05), рИЛ-2Р (r=0,36, р=0,02), СОЭ (r=0,60, р<0,0001), pICAM-З (r=0,41, р=0,01)

Гранулематоз Вегенера

26

Корреляция с активностью по BVAS** (r=0,59, р<0,01), уровнем рФНО-55Р (r=0,08, р<0,001), рИЛ-2Р (r=0,58, р<0,01) и СРБ (r=0,44, р<0,05); средний уровень неоптерина выше при генерализованной, чем при лимитированной форме заболевания

Полиомиозит (дерматомиозит)

59

Корреляция с внемышечными проявлениями, рФНО-55Р (r=0,46, р<0,001), рИЛ-2Р (r=0,70, р<0,0001)

Острая ревматическая лихорадка

32

Корреляция с рФНОР (r=0,06, р<0,001), рИЛ-2Р (r=0,35, р<0,05); уровень неоптерина выше у больных с поражением митрального и аортального клапанов (р<0,05)

Болезнь Бехчета

38

Корреляция с уровнем СРБ (г=0,42, р<0,02), положительным тестом патергии (р<0,05) и развитием узловатой эритемы, артрита и эпи- дидимита (р<0,05)

Геморрагический васкулит

12

Корреляция с активностью по BVAS(r=0,60, р<0,05), уровнем СОЭ (r=0,86, р<0,001), концентрацией IgA (r=0,78, р<0,01)

Дилатационная кардиомиопатия

53

Корреляция с функциональным классом сердечной недостаточности по NYHA*" (0,001), уровнем ангиотензинпревращающего фермента (r=0,35, р<0,01), альдостерона (r=0,36, р<0,01) ИФНО-55Р (r=0,41, р<0,01)

 

Нами установлено, что развитие иммунопатологического процесса при ревматоидном артрите сопровождается увеличением сывороточной концентрации СРБ, неоптерина, растворимых рецепторов цитокинов (рИЛ-2Р, рФНО-а), растворимых молекул адгезии (р1САМ-1, pICAM-З и рР-селектина), причем уровень неоптерина и Р-селектина лучше всего коррелирует с клиническими и лабораторными показателями активности ревматоидного артрита.

Корреляция между уровнем СРБ, неоптерина, растворимых рИЛ-2Р, рФНО-а, клеточных молекул адгезии и клинико-лабораторными показателями активности ревматоидного артрита

Показатель

pICAM-i (п=36)

р1САМ-3 (п=36)

рР-селек- тин (п=36)

рИЛ-2Р (п=36)

рФНО-55Р (п=36)

Неоптерин

<п=67)

Длительность заболевания

-0,402"

-0,097

0,134

0,103

-0,252

-0,123

Суставной индекс (Ричи)

0,270

0,120

0,368*

0,246

0,194

0,282*

Индекс припухлости (Ричи)

0,140

0,402*

0,444**

0,231

0,291

0 409****

Индекс активности

0,299

0,400*

0,421**

0,337*

0,252

0,37***

Индекс тяжести

0,281

0,409*

0,528***

0,350*

0,222

0,441***

Гемоглобин, г/л СОЭ, мм/ч СРБ, мг/л

0,075

0,139 0,08

0,288

0,47** 0,14

-0,303*

0,189 0,7

-0,059

0,430** 0,14

0,392**

0,410* 0,01

-0,05

0,458*** 0,335**

* р<0,05. ** р<0,01. *** р<0,001. **** р<0,0001.

 

Таким образом, развитие хронического воспаления при ревматических заболеваниях опосредуется сложным сочетанием разнообразных нарушений в системе иммунитета, а активность воспаления коррелирует с изменением синтеза широкого спектра иммунных медиаторов. Расшифровка механизмов развития иммунопатологического процесса и воспаления имеет очень важное значение для разработки новых методов диагностики, профилактики и лечения ревматических заболеваний.