Ревматология
 

 

 

 

Достижения и перспективы инструментальной диагностики проявлений ревматических болезней

 

Профессор Э.С.Мач, канд. мед. наук А.В.Смирнов, канд. мед. наук Г.П.Котельникова, О.В.Пушкова
(Институт ревматологии РАМН)

 

 


Лечение
ревматических болезней
в Израиле

Бесплатная заочная
консультация
врача-ревматолога

 

Клиническая картина ревматических заболеваний определяется характером, выраженностью и локализацией патологического процесса в соединительной ткани различных органов и систем. Однако общность патогенетических механизмов является причиной того, что многим ревматическим заболеваниям присуще поражение суставов - от преходящих болей до полного их разрушения, сердца - от поражения различных оболочек до формирования тяжелых пороков с нарушением кровообращения, а также сосудов на всех уровнях во всех органах и тканях - от спастических явлений до полной окклюзии с развитием тромбозов и последующим нарушением функции, вплоть до летальных исходов.

Поражение суставов, сердца, сосудов, выраженность и распространенность патологического процесса определяют течение и прогноз заболевания в целом. Следовательно, своевременная и ранняя диагностика симптомов и синдромов ревматических заболеваний имеет важное значение для выбора адекватного лечения с целью предотвращения прогрессирования заболевания и улучшения прогноза. Несомненно, правильная диагностика основывается на выборе адекватных методов, зависящих от уровня развития техники. Так, уже в 60-70-е годы использование графических методов (ЭКГ, фонокардиография, механо- и поликардиография) и метода разведения радиоиндикатора в крови с использованием наружных сцинтилляционных датчиков и самописца позволило выявить сдвиги как в проводящей системе сердца в виде атрио-вентрикулярной блокады и появления ритмов в атриовентрикулярном соединении, так и в показателях центральной гемодинамики в виде гипердинамического синдрома, проявляющегося увеличением минутного и ударного объемов кровообращения, увеличения массы циркулирующей крови за счет увеличения объема циркулирующей плазмы. Все указанные нарушения исчезали на фоне проводимого противовоспалительного лечения, особенно при первичном ревмокардите. Определение скорости потенциала зубца Р в I грудном отведении ЭКГ позволяло выявить ранние признаки перегрузки правых отделов сердца у больных СКВ с признаками пневмонита и системной склеродермии с пневмофиброзом, а использование метода гамма-радиографии подтвердило снижение емкости сосудистого ложа легких у этой категории больных.

С развитием техники и внедрением в клиническую практику метода эхокардиографии (эхоКГ) и в дальнейшем - допплер-эхоКГ появилась возможность не только изучения и оценки состояния клапанного аппарата сердца, но и контролирования основных показателей внутрисердечной гемодинамики. Так, при первичном ревмокардите выявлялось достоверное увеличение внутренних размеров левого желудочка, сопровождающееся увеличением ударного объема и показателей сократимости, т.е. подтверждались прежние данные графических и радиоизотопного методов.

Сравнительное изучение особенностей сердечной патологии при ревматических заболеваниях с использованием метода допплер-эхоКГ показало наличие как общих, так и отличительных признаков поражения структур сердца. С помощью этого метода при СКВ и ревматоидном артрите нередко выявляется клинически и электрокардиографически не диагностируемое поражение перикарда, что очень важно для подбора адекватного лечения.

Исследование с помощью допплер-эхоКГ особенностей состояния клапанного аппарата сердца позволило обнаружить своеобразное поражение аорты при анкилозирующем спондилоартрите, приводящее к аортальной регургитации. Изучение кардиальной патологии при антифосфолипидном синдроме у больных СКВ позволило установить частое наличие тромбогенного эндокардита различной локализации (преимущественно митральной), приводящих к формированию пороков сердца.

Весьма перспективны для дальнейшего изучения поражения сердца метод стресс-эхоКГ и использование в аппаратах «второй энергетики» с целью оценки как сократительной способности различных областей миокарда, так и его васкуляризации.

Нарушения микроциркуляции являются важным звеном в патогенезе ревматических заболеваний, а морфофункциональные преобразования в терминальном русле кровообращения носят системный характер. Такие клинические проявления микроциркуляторных нарушений как синдром Рейно, васкулиты и васкулопатии различной локализации, геморрагии и изъязвления, «истинная склеродермическая почка», нередко формируют «лицо» ревматических заболеванийревматических заболеваний и ухудшают их прогноз.

Изучение тканевой микроциркуляции методом клиренса 133Хе из внутритканевого депо (клинически не пораженные кожа и скелетная мышца) показало, что при ревматических заболеваниях имеются генерализованные нарушения в системе микроциркуляции, различающиеся лишь выраженностью. Так, для системной склеродермии, СКВ и ревматоидного артрита характерно уменьшение эффективного кожного кровотока (истинно капиллярного), коррелирующее с распространенностью патологического процесса (в частности, с поражением почек при СКВ и ревматоидном артрите ) и некоторыми иммунологическими показателями. При анкилозирующем спондилоартрите раньше поражается микроциркуляция скелетных мышц нижних конечностей.

Внедрение в ревматологию неинвазивного метода лазерной допплер-флоуметрии позволило изучить кожную микроциркуляцию практически над всеми интересующими участками кожи, решить многие вопросы по оценке характера нарушений микроциркуляции при ревматических заболеваниях и правильно подойти к их коррекции и оценке результатов лечения.

Результаты комплексного изучения кожной микроциркуляции (метод клиренса 133Хе, лазерная допплер-флоуметрия, капилляроскопия и гистоморфологическое исследование биоптатов тех же участков клинически не пораженной кожи) позволили определить общие и отличительные признаки нарушений микроциркуляции при ревматических заболеваний. При ревматоидном артрите с системными проявлениями нарушения микроциркуляции более выражены, чем у больных ревматоидным артритом без признаков системности. При СКВ на раннем этапе болезни имеет место высокая чувствительность микроциркуляторных сосудов к симпатической стимуляции (преобладает вазоконстрикция) генерализованного характера над всеми участками кожи (включая область суставов, в частности тазобедренных), выраженная вазодилатация и реактивная гиперемия, что по существу говорит о распространенной васкулопатии при этом заболевании. При системной склеродермии в связи с первичным поражением микроцир- куляторного русла на уровне артериолярно-капиллярного звена и снижением кровотока характерно раннее включение в кровообращение неполноценного шунтирующего кровотока (артериовенозные анастомозы) уже при клинически минимальных признаках синдрома Рейно. Эти нарушения проявлялись снижением пальцевого кровотока, повышенной вазоконстрикцией и снижением вазодилатационного потенциала.

С момента описания антифосфолипидного синдрома было обращено внимание на ассоциацию антител к фосфолипидам с развитием венозных и артериальных тромбозов различной локализации, а также с акушерской патологией. Частота тромбозов при СКВ, сопровождающейся антифосфолипидным синдромом, колеблется от 20 до 60%, чаще поражаются вены нижних конечностей. Нередко флебиты опережают другие проявления СКВ либо могут развиваться спустя несколько лет от начала заболевания.

Наиболее серьезным осложнением антифосфолипидного синдрома является тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, реже артерий головного мозга, коронарных артерий и артерий сетчатки глаза. Результаты многолетней совместной работы с отделением проф. З.С.Алекберовой показали, что сцинтиграфия легких является информативным методом в оценке нарушений легочного кровообращения у больных СКВ, сопровождающейся антифосфолипидным синдромом, а также при первичном антифосфолипидном синдроме: дефекты альвеолярного кровообращения выявлялись у всех больных, имевших признаки легочной тромбоэмболии (на момент исследования или в анамнезе), а дефекты накопления радиофармпрепарата (признак инфаркта легкого) - у половины пациентов.

Метод ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) с цветным картированием в настоящее время практически заменил метод ангиографии в диагностике сосудистых поражений, не уступая последнему по чувствительности и информативности. Так, при СКВ, сопровождающейся антифосфолипидным синдромом, выявлено снижение церебрального кровотока, которое прямо пропорционально зависело от длительности антифосфолипидного синдрома и признаков поражения ЦНС. Снижение растяжимости общей бедренной вены и монофазный кровоток на клинически не пораженной конечности у больных с антифосфолипидным синдромом позволяет заподозрить тромботические изменения контралатеральной вены. УЗДГ артерий верхних и нижних конечностей при системной склеродермии выявила разной выраженности их сужение с увеличением сосудистого сопротивления и уменьшением величины потока крови. Перспективным является изучение с помощью этого метода состояния стенки сосудов конечностей и кровообращения внутренних органов.

Вторым направлением в области инструментальной диагностики ревматических заболеваний и их симптомов является исследование опорно-двигательного аппарата.

В течение многих лет рентгенография была единственным методом оценки состояния суставов. Как известно, недостатки этого метода состоят в облучении больного и невозможности оценить состояние мягкотканных структур, расположенных как внутри, так и около сустава.

Развитие метода тепловидения значительно продвинуло диагностику воспалительного процесса в суставах, но не позволило отдифференцировать вклад отдельных анатомических структур в этот процесс. Внедрение гамма-камеры и новых, короткоживущих радиоизотопов, в частности генератора 99тТс, значительно уменьшило дозу радиации и создало возможность ранней диагностики воспалительного процесса в суставах, его распространенности и степени выраженности. Установлено, что ревматоидный артрит характеризуется диффузным распределением радиофармпрепарата в пораженных суставах, а остеоартроз - очаговым. На ранних стадиях аваскулярного некроза головки бедренной кости при сцинтиграфии отмечаются «холодная» зона в области головки и повышенный захват радиофармпрепарата в области шейки бедренной кости. При выраженном аваскулярном некрозе захват радиофармпрепарата носит диффузный характер. Сравнительный анализ клинических и сцинтиграфических признаков поражения опорно-двигательного аппарата при ревматических заболеваниях показал более высокую информативность метода сцинтиграфии. Так, мы установили, что при ревматоидном артрите поражение суставов по данным клинического обследования имелось у 57,3% больных, тогда как при сцинтиграфии оно выявлялось у 63,1%, причем более часто изменения обнаруживались на I-II стадиях заболевания. Поражение периферических суставов при анкилозирующем спондилоартрите клинически выявлялось у 30,9% больных, а при сцинтиграфии - у 49,2%. При сравнительном анализе результатов обследования больных ревматизмом, у которых клинические признаки поражения опорно-двигательного аппарата отсутствовали, с помощью сцинтиграфии изменения периферических суставов были выявлены у 21,1%, а в крестцово-подвздошных - у 41% пациентов. Основной недостаток данного метода - ионизирующая радиация, затрудняющая динамическое наблюдение.

Проблема поиска новых неинвазивных и безопасных как для больного, так и для исследователя методов диагностики всегда остается в центре внимания, однако наряду с поиском нового не надо забывать об уже существующих методах и о максимальном их использовании. Это относится к применению ультразвукового двухмерного сканирования для оценки состояния структур опорно-двигательного аппарата.

Современная ультразвуковая аппаратура позволяет оценить как поверхностные периартикулярные, так и внутриартикулярные ткани, составляющие сустав.

Впервые в нашей стране сотрудницей лаборатории В.Р.Шастиной  была дана сравнительная ультразвуковая характеристика анатомических элементов коленного сустава при ревматоидном артрите с учетом клинического варианта, длительности и стадии болезни, а также влияния лечения. Это позволило определить структурные изменения в коленном суставе даже при отсутствии четких клинических признаков его поражения и предложить ультразвуковые критерии для оценки выраженности локального воспаления.

Анализ данных ультразвукового сканирования 1400 суставов больных различными ревматическими заболеваниями показал, что у подавляющего большинства имелись те или иные признаки поражения суставов даже при отсутствии или минимальной выраженности клинических и рентгенологических изменений. Исследовано 622 коленных, 610 тазобедренных и 150 плечевых суставов. Изменения найдены соответственно в 90,6, 86 и 67,3% суставов. Наиболее часто, по данным ультразвукового исследования, обнаруживались синовит (61,6%), изменения контура кости (50,6%), подлежащих мышц и сухожилий (25,2%); кисты Бейкера были обнаружены в 30% коленных суставов.

Характерными ультразвуковыми находками при PA, OA и псориатическом артрите были отек периартикулярных тканей, увеличение размеров супрапателлярной сумки и жидкость в ней, утолщение синовиальной оболочки, пристеночный фибрин, изменение четкости и неоднородность контуров костей, составляющих сустав, жидкость в задних отделах коленного сустава. Как правило, наиболее яркое воспаление наблюдалось у больных ревматоидным артритом. Очень существенно, что при ультразвуковом сканировании суставов имеется возможность обнаружить признаки воспаления в клинически интактных суставах (выявлены у 58,3% обследованных больных) - наличие жидкости и увеличение размеров супрапателлярной сумки, утолщение синовиальной оболочки.

Большое значение имеет ультразвуковая диагностика поражения тазобедренного сустава, вовлечение которого в патологический процесс нередко значительно снижает трудоспособность больных и приводит к их инвалидизации. Ультразвуковые признаки повреждения тазобедренных суставов часто опережают рентгенологические, что помогает своевременной диагностике и коррекции лечения.

Ультразвуковые и рентгенологические признаки повреждения тазобедренного сустава

Рентгенологические признаки аваскуляр- ного некроза головкн бедренной кости

Ультразвуковые признаки повреждения

головка бедренной кости

тазобедренный сустав

дефект

нечеткий контур

протрузия

деформация

признаки воспаления

размер суставной сумки

отек подлежащих мышц

около шейки бедренной кости

около головки бедренной кости

Выраженные

89,2%

64,2%

25%

21,4%

7,29 мм

2,1 мм

60%

Ранние

70%

70%

Нет

30%

6,9 мм

2,77 мм

40%

Подозрение

20%

80%

Нет

20%

5,8 мм

2 мм

Нет

Остеоартроз, как известно, характеризуется прогрессирующими эрозивными изменениями гиалинового хряща, развитием краевых остеофитов и деформацией суставов. Измерение с помощью ультразвукового сканирования размеров хряща коленных суставов у больных остеоартрозом показало, что уменьшение толщины суставного хряща коррелировало с рентгенологической стадией гонартроза. Достоверность ультразвуковой оценки состояния хряща коленных суставов у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом подтверждена работой Ostergaard и соавт., которые установили тесную корреляцию результатов, полученных этим методом и с помощью магнитно-резонансной томографии.

Ультразвуковая характеристика хряща при различных стадиях остеоартроза

Состояние хряща

Стадия остеоартроза

1 (n= 126)

11(n=40)

111(n= 120)

Толщина (мм): >0,1 / <0,1

67,9% / 10,7%

53,6% / 8,9%

45,8% / 8,4%

Гомогенный / Негомогенный

61,3% / 17,3%

39,8% / 23,2%

33,4% / 20,8%

Контур мыщелка бедренной кости: ровный / неровный

86,9% / 13,1%

62,5% / 37,5%

53,8% / 41,7%

Ультразвуковое сканирование коленных суставов позволяет хорошо визуализировать кисты в подколенной области и их разрывы Этот метод, особенно в комбинации с допплерографией в цветном режиме, дает возможность четко отличить подколенные кисты от патологии вен.

Таким образом, ультразвуковое исследование суставов является идеальным скрининговым методом для установления изменений, динамического наблюдения за развитием патологического процесса и объективной оценки лечения

В последние годы большое внимание уделяется ранней диагностике остеопороза Широкое распространение получили рентгеновские и ультразвуковые методы остеоденситометрии. Метод рентгеновской денситометрии скелета обладает целым рядом преимуществ, в частности высокой скоростью исследования (3-5 мин, а в последних моделях 10-30 с), высокой разрешающей способностью, точностью и воспроизводимостью результатов исследований, при этом дозы облучения низкие (0,03-0,05 мЗв) Эти денситометры позволяют выявлять даже незначительную потерю костной массы (2-3%).

Активно развивается также ультразвуковая денситометрия (УЗД), она, по мнению многих исследователей, в ближайшем будущем займет одно из ведущих мест в диагностике остеопороза В отличие от рентгеновской денситометрии УЗД позволяет получить совершенно иные характеристики костной ткани, а именно скорость прохождения ультразвука через кость и так называемую единицу механической реакции кости При этом воспроизводимость измерений достаточно высока Однако степень корреляции этих показателей с показателями плотности костной ткани, полученными при рентгеновской денситометрии, до сих пор не ясна и продолжает обсуждаться специалистами Несколькими исследователями продемонстрировано значительное сходство результатов этих двух методов, а также показано, что УЗД с высокой степенью достоверности позволяет прогнозировать риск развития переломов при остеопорозе, особенно шейки бедренной кости Тем не менее в настоящее время УЗД считается скрининговым методом, предназначенным для выявления групп риска.

Проведенное нами в Институте ревматологии сравнение результатов оценки минеральной плотности кости (МПК) в области шейки бедренной кости (на остеоденситометре фирмы «Голоджик») и в кортикальном слое большеберцовой кости (с помощью УЗД фирмы «Мириад») у 20 женщин с ревматоидным артритом показало, что частота остеопении, выявляемой при УЗД, составляла 60%, а в случае проведения рентгеновской денситометрии - 75% (различия недостоверны) Совпадение результатов, полученных рентгеновским и ультразвуковым методами, отмечено в 15 случаях (75%), из них в 4 (20%) выявлялись нормальные показатели МПК, а в 11 случаях (55%) - остеопения или остеопороз.

Сравнительная оценка МПК по данным ультразвоковой и рентгеновской денситометрии

Результаты

Ультразвуковая денситометрия

Рентгеновская денситометрия

 

абс

%

абс

%

Норма

8

40

5

25

Снижение МПК

12

60

15

75

Наряду со специальными измерительными приборами, к которым относятся рентгеновские и ультразвуковые установки, нашли применение и специальные программы для оценки остеопороза в телах позвонков при проведении количественной компьютерной рентгеновской томографии Возможность с помощью этого метода проводить измерения тела позвонка в поперечном сечении является уникальной позволяет провести раздельную оценку МПК в трабекулярном и кортикальном слоях костной ткани и получить истинные значения минеральной плотности кости, выраженные в граммах на кубический сантиметр (г/см3).