Розовый лишай, скарлатина, лейкоплакия, и фотографии других заболеваний кожи - на дерматологическом сайте DermLine.ru

Значение вышедших в конце ХХ века руководств по ревматическим болезням трудно переоценить, поскольку они позволили широкому кругу врачей познакомиться с наиболее значимыми болезнями опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани, которые относят к ревматическим. О широком распространении знаний в области ревматологии свидетельствуют статистические данные за 1998 г., согласно которым распознавание болезней костно-мышечной системы практическими врачами поликлиник было почти на таком же уровне, как и сердечно-сосудистых заболеваний. Соответственно прогрессивно повышалась общая заболеваемость по обращаемости не только с воспалительными болезнями, но и так называемыми дегенеративными. Так, с 1988 по 1999 г. общее число больных с болезнями, включенными в XIII класс МКБ-Х (болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани), увеличилось с 7,5 млн до более чем 12 млн, при этом в 1999 г. было выявлено 2 млн больных детей и подростков. К концу XX в. увеличилась «прослойка» больных старших возрастных групп, как и в целом популяция людей пожилого возраста, составляющая более 21% от общего числа россиян. В связи с увеличением доли «маргинальных» групп населения - детей и стариков - в общем числе больных необходимо пересмотреть приоритетность направлений развития ревматологии в сторону более активной разработки фундаментальных и практических проблем педиатрической и гериатрической ревматологии.

В области педиатрической ревматологии необходимо более тщательное изучение генетически детерминированного гипермобильного синдрома, являющегося причиной развития нередко тяжелого поражения опорно-двигательного аппарата в виде плоскостопия и сколиозов, а также нагрузочных суставов и сердечно-сосудистой системы в виде пролапса митрального клапана сердца. При этом также следует обратить внимание на то, что при гипермобильном синдроме возможны образование грыж, разрывы связок и сухожилий, возникновение пневмотораксов в связи с повреждением легочной ткани и развитие другой патологии. Важно и другое: накапливается все больше данных о роли гипермобильности суставов как фактора риска развития остеоартрозов и поражения позвоночника, особенно шейного отдела, в молодом возрасте.

Для гериатрической ревматологии характерны полиморбидность и полипрагмазия, нередко обусловливающие несовместимость лекарственных препаратов или, наоборот, их синергическую активность, дающую токсический эффект. Старшим возрастным группам свойственны собственные болезни, среди которых ревматическая полимиалгия, подробно описанная в обоих руководствах, нередко сочетающаяся с темпоральным артериитом (болезнь Хортона). К болезням пожилого возраста относятся также идиопатический диффузный гиперостоз скелета и детально рассмотренное в настоящих лекциях своеобразное поражение суставов с мягким отеком кистей и др.

Естественно, вызывает интерес вопрос о месте ревматологии среди других медицинских специальностей и о тех фундаментальных проблемах, познание которых в рамках ревматологии стало поводом для их изучения в других отраслях медицины. Из таких проблем в первую очередь необходимо отметить обоснование роли молекулярной мимикрии как основополагающего звена в механизмах перехода стрептококковой (группы А) инфекции в ревматическую лихорадку. Молекулярная мимикрия - антимикробный ответ организма на действие патогенных агентов, способный в свою очередь перекрестно реагировать с аутоантигенами, приводя к индукции аутоиммунного ответа и иммуноопосредованного воспаления. Применительно к ревматической лихорадке установлена антигенная общность типоспецифических эпитопов М-протеина стрептококка группы А и перекрестно реагирующих эпитопов миозина, тканей суставов и мозга, расположенных в тесной близости с типоспецифическими.

При анкилозирующем спондилоартрите также обнаружена перекрестно реагирующая реактивность 6 аминокислотных последовательностей в сегменте HLA-B27.05 и нейрогеназах Klebsielle pneumonia, а при реактивных энтероартритах - 5 аминокислотных последовательностей в том же сегменте HLA-B27.05 и плазмиде pHS-2 Shigella flexneri и 3 во внешней мембране белка YOP1 Yersinia enterocolitica. Однако феномен молекулярной мимикрии имеет значение и при других заболеваниях, например в реализации инфекции, вызванной вирусом Коксаки В, в развитии миокардита.

Все большее общемедицинское значение приобретает Лайм-боррелиоз, при котором проникающая в кровяное русло спирохета (боррелия) обладает тропизмом к тканям не только суставов, но также сердца и мозга и вызывает развитие синовита, разнообразных поражений нервной системы - от серозного менингита до полирадикулоневритов и периферических невритов черепных нервов. Следовательно, знание клиники и методов раннего лечения Лайм-боррелиоза важно не только для ревматологов, но и для дерматологов, кардиологов и невропатологов.

Столь же важно распространение среди широкого круга медицинских работников знаний об антифосфолипидном синдроме. Распознавание природы описанных в 50-е годы рецидивирующих венозных и артериальных тромбозов в сочетании с тромбоцитопенией и ложноположительной реакцией Вассермана при системной красной волчанке стало одним из важнейших достижений середины XX в. В сущности трудно найти какой-либо орган или систему органов, которые не вовлекались бы в патологический процесс при антифосфолипидном синдроме (вторичном или первичном). Установлено, что ряд клинических синдромов связан с циркуляцией антифосфолипидных антител: синдром Бадда-Киари, легочная гипертензия, синдромы верхней и нижней полых вен, хронические язвы голени и сетчатое ливедо, синдром Снеддона, поперечный миелит, почечная тромботическая микроангиопатия и др. Особенно большое внимание привлекли к себе акушерские проблемы - рецидивирующие спонтанные аборты и внутриутробная гибель плода. Поражает воображение, как быстро были установлены основные механизмы развития антифосфолипидного синдрома, связанные с образованием антител к различным фосфолипидам, и роль при этом кофактора, каковым является гликопротеин, а возможно, и другие белки. Огромное значение этой проблемы в современной клинической практике состоит в правильном определении иммуноопосредованных причин тромбозов и проведение антикоагулянтной терапии, однако необходимо дальнейшее изучение вопросов лечения и профилактики антифосфолипидного синдрома.

Одна из важных проблем XXI в. - взаимоотношения системных ревматических заболеваний и атеросклероза. В связи с этим небезынтересно отметить, что еще в середине XX в. была общепризнанной точка зрения, согласно которой ревмокардит, ревматические пороки сердца и другие воспалительные ревматические заболевания находятся как бы в конкурентных взаимоотношениях с атеросклерозом и, в частности, с коронаросклерозом. Однако в последней четверти XX в. было отмечено достаточно частое развитие инфаркта миокарда как при системной красной волчанке, так и при ревматоидном артрите. При этом не всегда, а, скорее, крайне редко обнаруживались классические факторы риска развития сердечно-сосудистой патологии, установленные в популяционных исследованиях. Поэтому основное внимание было уделено изучению влияния длительной глюкокортикостероидной терапии, способствовавшей увеличению продолжительности жизни больных с системной красной волчанкой и, таким образом, реализации возрастных аспектов развития атеросклероза. Однако накапливается все больше данных, свидетельствующих о том, что при таких иммуновоспалительных заболеваниях, как системная красная волчанка и ревматоидный артрит, имеют значение и другие факторы риска, а не только лечение кортикостероидами. В последние годы показано, что развитие атеросклеротического процесса, нередко прогрессирующего, обусловлено многообразными факторами. В частности, обсуждается вопрос о связи атеросклеротического процесса, особенно при системной красной волчанке, не только с длительным приемом кортикостероидов, но и с нередко выявляемым поражением почек и развитием почечной гипертензии, а также наличием антифосфолипидных антител.

Согласно одной из последних гипотез атерогенеза, определенное значение придают повышению уровня сывороточного гомоцистеина, обладающего способностью оказывать прямое и непрямое повреждающее воздействие на эндотелий. Причина возникновения гипергомоцистеинемии при системной красной волчанке все еще недостаточно ясна, хотя нельзя исключить роль пищевого фактора и систематического приема глюкокортикостероидов. В известной мере неожиданностью были данные о развитии гипергомоцистеинемии у больных ревматоидным артритом, леченных метотрексатом, которое обусловлено его антифолатным эффектом. Неудивительно, что в конце XX в. и системную красную волчанку, и ревматоидный артрит стали рассматривать как факторы риска возникновения сосудистых катастроф, конкретные причины которых предстоит уточнить. В связи с этим огромное практическое значение имеют накопление клинического и научного материала, тщательное обследование больных и длительное наблюдение за ними с целью выявления нарушений липидного обмена и факторов, способствующих поражению сосудистой системы, в том числе при гипергомоцистеинемии.

Тот факт, что к орти ко стероидная терапия получила широкое распространение в ревматологии, хорошо известен. Однако история этого открытия любопытна с точки зрения подтверждения огромной роли клинического наблюдения. В апреле 1929 г. американский ревматолог Ph.S.Hench наблюдал больную, у которой ремиссия ревматоидного артрита развилась во время желтухи, а в 1930 г. он отметил аналогичный эффект у женщин, больных артритом, во время беременности. Оба клинических наблюдения позволили Ph.S.Hench предположить, что во время беременности и при желтухе вырабатывается один и тот же противовоспалительный компонент, получивший название «субстанция X», которая, скорее всего, является гормоном, общим для мужчин и женщин. Небезынтересно, что в мае 1948 г. биохимиком E.C.Kendall и доктором L.Z.Sarett из желчи было выделено несколько граммов 17-гидрокси-11-дегидрокортикостерона, названного субстанцией Е. В сентябре 1948 г. это вещество было введено больной ревматоидным артритом, у которой был отмечен такой же эффект, как и у больных во время беременности и при желтухе.

За прошедшие более чем 50 лет кортикостероидная терапия получила широчайшее распространение и по-прежнему занимает важное место в лечении больных с ревматическими болезнями как мощнейшее противовоспалительное средство, дающее местный (при внутрисуставном введении) или системный эффект Однако, как и 50 лет назад, не решена проблема безопасности лечения, что касается дозировок, назначения препарата с учетом циркадианных ритмов, комбинации с лекарствами иммуносупрессивного действия и др., а это означает, что в XXI в. проблема эффективности и безопасности лечения кортикостероидами будет столь же актуальной, как и в первые годы их клинического применения.

Огромным достижением последнего десятилетия XX в. стало открытие механизмов противовоспалительной и токсической активности аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Показана роль ключевого фермента циклооксигеназы в превращении арахидоновой кислоты в противовоспалительные и цитопротективные простагландины. Установлено, что оба эффекта обусловлены двумя изоферментами: провоспалительным - ЦОГ-2 и физиологическим - ЦОГ-1. Однако результаты клинических наблюдений свидетельствуют, что ЦОГ-2 вовлечена не только в воспалительный, но и в опухолевый процесс; в частности, показано, что бессмертие клеток некоторых видов эпителиального рака (толстой кишки, желудка, молочных желез и др.) обусловлено гиперэкспрессией ЦОГ-2 на поверхности этих клеток. На этой основе создано новое направление применения нестероидных противовоспалительных препаратов - химиопрофилактическое. Небезынтересно отметить, что понимание механизмов действия нестероидных противовоспалительных препаратов способствовало созданию новых лекарственных средств, селективно (преимущественно) подавляющих ЦОГ-2, как это свойственно мелоксикаму, или специфически (исключительно) воздействующих на ЦОГ-2, что характерно для целекоксиба и рофекоксиба.

Нами не рассмотрены достижения новых инструментальных и иммунодиагностических исследований, значение которых трудно переоценить. Однако, учитывая, что лекции предназначены для клиницистов широкого профиля, а не только ревматологов, мы сочли интересным и важным показать роль клинициста, его наблюдательности и постоянного анализа в выявлении новых интересных клинических фактов.

Мы глубоко убеждены, что для клинициста не должно и не может быть неинтересных больных, ему необходимо развивать постоянное желание находить особенности клинических проявлений и стараться их понять. Подтверждение этого - история открытия кортикостероидов, Лайм-боррелиоза, антифосфолипидного синдрома, иммуноопосредованных механизмов развития атеросклероза и решение многих других важных проблем второй половины XX в. Ревматология всегда была полна загадок и остается постоянно изменяющейся научно- практической дисциплиной, поскольку изучает в клинике подвижный субстрат, каковым является соединительная ткань.

Лекция 1. Эпидемиология ревматических заболеваний - вчера и сегодня. Профессор Л.И.Беневоленская (Институт ревматологии РАМН)
Лекция 2. Достижения и перспективы в идентификации генов предрасположенности к ревматическим заболеваниям. Д-р мед. наук В.А.Мякоткин (Институт ревматологии РАМН)
Лекция 3. Новые направления в исследовании воспаления при ревматических заболеваниях. Член-корр. РАМН, профессор Е.Л.Насонов, канд. мед. наук М.Ю.Самсонов (кафедра ревматологии ФППО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова)
Лекция 4. Ревматическая лихорадка (ревматизм) в XX в. Академик РАМН профессор В.А.Насонова, профессор Н.Н.Кузьмина (Институт ревматологии РАМН)
Лекция 5. Ревматоидный артрит на рубеже веков. Профессор Р.М.Балабанова, профессор М.М.Иванова, канд. мед. наук Д.Е.Каратеев (Институт ревматологии РАМН)
Лекция 6. Лечение ревматоидного артрита циклоспорином А. Профессор Я.А.Сигидин (Институт ревматологии РАМН)
Лекция 7. Спондилоартриты как объект перспективных научных исследований в ревматологии. Профессор Э.Р.Агабабова (Институт ревматологии РАМН)
Лекция 8. Псориатический артрит и псориаз: проблема взаимосвязи и взаимообусловленности. Канд. мед. наук В.В.Бадокин (Курс ревматологии Российской медицинской академии последипломного образования)
Лекция 9. Эволюция методов лечения системной красной волчанки. Профессор М.М.Иванова (Институт ревматологии РАМН)
Лекция 10. Склеродермия - модель локального и генерализованного фиброза. Профессор Н.Г.Гусева (Институт ревматологии РАМН)
Лекция 11. Критерии диагноза болезни и синдрома Шегрена. Канд. мед. наук В.И.Васильев, канд. мед. наук М.В.Симонова (Институтревматологии РАМН), канд. мед. наук Т.Н.Сафонова (Институт глазных болезней РАМН)
Лекция 12. Антифосфолипидный синдром: 15 лет изучения. Профессор З.С.Алекберова (Институт ревматологии РАМН), член-корр,
РАМН, профессор Е.Л.Насонов (кафедра ревматологии ФППО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова), д-р мед. наук Т.М.Решетняк, канд. мед. наук С.Г.Раденска-Лоповок (Институт ревматологии РАМН)
Лекция 13. Болезнь Лайма - мультидисциплинарная проблема. Д-р мед. наук Л.П.Ананьева (Институт ревматологии РАМН)
Лекция 14. Некоторые аспекты ревматологии детского и подросткового возраста. Канд. мед. наук О.М.Фоломеева (Институт ревматологии РАМН)
Лекция 15. Ревматические заболевания в пожилом возрасте. Новые факты. Д-р мед. наук Н.В.Бунчук, канд. мед. наук А.Г.Бочкова (Институт ревматологии РАМН)
Лекция 16. Синдром боли в нижней части спины в практике врача-ревматолога. Профессор Н.А.Шостак, Д.А.Шеметов, Е.Е.Аринина (Российский государственный медицинский университет)
Лекция 17. Достижения и перспективы инструментальной диагностики проявлений ревматических болезней. Профессор Э.С.Мач, канд. мед. наук А.В.Смирнов, канд. мед. наук Г.П.Котельникова, О.В.Пушкова (Институт ревматологии РАМН)
Лекция 18. Морфологический субстрат ревматических заболеваний. Что нового в биопсийной диагностике? Канд. мед. наук С.Г.Раденска-Лоповок (Институт ревматологии РАМН)
Лекция 19. Возможности и перспективы фармакотерапии остеоартроза. Канд. мед. наук Е.С.Цветкова, канд. мед. наук Л.И.Алексеева (Институт ревматологии РАМН)
Лекция 20. Современные проблемы глюкокортикоидной терапии. Член-корр. РАМН, профессор Е.Л.Насонов (кафедра ревматологии ФППО Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова)
Лекция 21. Интенсивная терапия ревматических заболеваний. От казуистики к повседневности. Д-р мед. наук С.К.Соловьев (Институт ревматологии РАМН)
Лекция 22. Безопасна ли терапия антиревматическими лекарственными средствами? Профессор Ю.В.Муравьев (Институт ревматологии РАМН)
Лекция 23. Антибиотики в ревматологии: настоящее и будущее. Канд. мед. наук Б.С.Белов (Институт ревматологии РАМН)
Лекция 24. Ревмоортопедия: ретроспектива, проблемы, взгляд в будущее. Профессор В.П.Павлов (Институт ревматологии РАМН)

аллергический дерматит		экзема		папилломы
и фотографии других кожных болезней на сайте DermLine.ru

См. также:  О здоровье О медицине  О лечении О заболеваниях Об онкологии О болезнях  О генетических проблемах